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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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14. Mai 2012

Brustrekonstruktion mit autologem Fettgewebe

M. Eisenmann-Klein1, N. Heine1, V. Brebant1, M. Markowicz1,2, 1Klinik für Plastische und Ästhetische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Regensburg, 2Klin

Die Fetttransplantation, meist in Kombination mit einem Vakuum-Büstenhalter, setzt sich immer mehr als eine Alternative zur Brustrekonstruktion mit Silikonimplantaten oder Lappenplastiken durch. Die Patientinnen schätzen das natürliche Aussehen, das Fehlen großer Narben sowie die Tatsache, dass dieses Verfahren kaum mit Schmerzen einhergeht und die postoperative Beeinträchtigung gering ist. Risiken können die Entstehung von kleinen Ölzysten und eine vermehrte Resorption des transplantierten Fettgewebes darstellen. In einem Beobachtungszeitraum von mittlerweile über 10 Jahren von Patientinnen nach Fetttransplantation traten niedrigere Brustkrebsrezidivraten als in den Kontrollgruppen auf (Veröffentlichungen von Rigotti und Delay). Obgleich längere Nachbeobachtungsstudien noch ausstehen, kann aufgrund des jetzigen Wissenstandes angenommen werden, dass die Methode nicht mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko korreliert.
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Historie der Methoden zur Brustrekonstruktion

Pro Jahr erkranken ca. 50.000 Frauen in Deutschland an Brustkrebs (1). Davon können etwa 65% brusterhaltend (BET=Brusterhaltende Therapie) operiert werden. Häufig entstehen nach BET jedoch Weichteildefekte, die sich mit Implantaten nicht zufriedenstellend korrigieren lassen. Des Weiteren kann auch mit der neuesten Generation von Implantaten die Kapselfibrose-Entstehung nicht verhindert werden. Die Inzidenz beträgt ca. 8% (2). Neueste klinische Fallbeschreibungen legen einen Zusammenhang zwischen Silikonimplantaten und Weichteil-Lymphomen (Anaplastic Large Cell Lymphoma=ALCL) nahe (3).

Etwa 15.000 Frauen jährlich können nicht brusterhaltend operiert werden und müssen sich einer modifiziert radikalen Mastektomie unterziehen. Zur Rekonstruktion der Brust wird von den meisten Patientinnen körpereigenes Gewebe sowie ein natürliches Resultat favorisiert. Diesen wird als Goldstandard für autologe Brustkonstruktion eine Muskel- oder Perforator-Lappenplastik, überwiegend als freie mikrochirurgische Gewebeverpflanzung angeboten (4, 5, 6).

Die Methoden der Brustrekonstruktion mittels Lappenplastiken gehen auf Tansini (1906) zurück. Dieser beschrieb damals die Deckung von Thoraxdefekten durch den Musculus latissimus dorsi (7). Viele Patientinnen scheuen jedoch die Risiken und möglichen Komplikationen dieser langwierigen und komplexen Eingriffe. Die Verwendung von autologem Fettgewebe entwickelt sich hier zu einer vielversprechenden Alternative. Durch die Einführung neuer Techniken ist die Methode der autologen Brustrekonstruktion mittels Fettgewebe verlässlicher geworden. Eingeführt wurde diese 1999 durch R. Khouri (8). Dabei handelt es sich um eine Kombination aus einem VakuumBüstenhalter und der Fetttransplantation.

Entstehung der Fettgewebetransplantation

Berichten zufolge begann die Ära der Injektion von Fettgewebe 1893 als der deutsche Arzt, Franz Neuber, Fett vom Oberarm ins Gesicht transplantierte. Bei seinem Patienten war nach einer Infektion des Knochens ein Volumendefekt entstanden (9). 1895 war es ebenfalls ein deutscher Arzt, Dr. Karl Czerny, der die erste dokumentierte Brustvergrößerung durchführte. Dabei transplantierte er ein Lipom aus dem Bereich des unteren Rückens zum Wiederaufbau der Brust (10). In den 80er Jahren des vorherigen Jahrhunderts, als die Liposuktion mehr und mehr Verbreitung fand, wurde auch das Eigenfett viel leichter zugänglich (11). 1984 führte Mel Bircoll M.D. die Mikroinjektion von Fett ein (12). Diese Entwicklung erlaubte es dem Plastischen Chirurgen, den Fetttransfer auch für ästhetische und rekonstruktive Indikationen anzubieten. Im Wesentlichen wird bei dieser Methode das Fett an den Stellen des Körpers entnommen, an denen es im Überschuss vorhanden ist und an die Stelle des Volumendefizits übertragen.

Moderne Form der Brustrekonstruktion mit Eigenfett

Die Fetttransplantation eignet sich zum Ausgleich von Volumendefiziten, die nach Mastektomie, Lumpektomie oder nach dem Entfernen von Brustimplantaten oder fehlgeschlagenen Lappenplastiken entstanden sind. Es werden auch positive Effekte auf das Postmastektomie-Schmerzsyndrom beschrieben (13).

Die neue Mikro-Fetttransplantation beginnt mit dem Tragen eines Vakuum-Büstenhalters, der die Weichteile im Empfängergebiet vorbereitet (Abb. 1). Die Patientin muss den Vakuum-Büstenhalter ca. 6 Wochen vor der geplanten Fetttransplantation über ca. 10 Stunden täglich (meistens nachts) tragen. Der erzeugte Unterdruck von ca. 15 mmHg führt nicht nur zu einer Expansion der Haut, sondern erzeugt auch ein chronisches Ödem. Dieses stellt eine vaskularisierte Biomatrix dar, in die das transplantierte Fett injiziert wird. Diese Vorbereitung führen die Patientinnen ambulant bei sich zuhause durch (8).

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Abb. 1: Angelegter Vakuum-Büstenhalter.

Die eigentliche Prozedur benötigt nur eine minimale Auszeit; meist verbringen die Frauen eine Nacht stationär. Bei kleineren Liposuktionsvolumina erfolgt diese sogar ambulant. Anders als bei traditionellen Methoden (wie z.B. Brustimplantaten oder Lappenplastiken) sind dabei nur kleinste Inzisionen (ca. 4 mm lang) nötig. Des Weiteren resultiert eine natürliche Brustform. Auch die Palpation vermittelt ein Gefühl der Natürlichkeit. Das Fett wird an Stellen des Körpers, wie z.B. Hüften, Oberschenkel und Bauch mittels Niedrigdruck-Liposuktion gewonnen, gefiltert und sodann in Mikro-Volumina in das Subkutangewebe und/ oder den Pektoralis-Muskel (nicht in den Drüsenkörper selbst) injiziert. Die weitere postoperative Vakuum-Applikation und die damit verbundene Neovaskularisation fördert das Einwachsen der Fettzellen. Je nach erwünschter Größe können bis zu 350 cc Fett pro Sitzung auf diese Weise transplantiert werden. Die positive Beeinflussung von Striae distensae sowie die allgemeine Verbesserung von Narben und der Hautqualität nach Radiatio sind wahrscheinlich auf die erhöhte Neovaskularisation zurückzuführen (14, 15).

Indikationen zur autologen Fetttransplantation

Mittels autologer Fetttransplantation können sowohl lokale Volumendefizite der Brust korrigiert als auch eine vollständige Brustrekonstruktion durchgeführt werden (16). Bei bereits vorhandenen Brustimplantaten oder -Expandern kann eine additive Fetttransplantation helfen, Kontur-Ungleichmäßigkeiten zu beseitigen oder auch eine bestehende Kapselfibrose zu mildern (17) (Tab. 1).

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Tab. 1: Indikationen zur autologen Fetttransplantation.

Kontraindikationen

Das Vorliegen schwerer systemischer Erkrankungen sowie Schwangerschaft und Stillzeit stellen relative Kontraindikationen gegen operative Eingriffe dar.

Patienten, bei denen ein Nikotinabusus bekannt ist, eignen sich nicht für Fetttransplantationen, da alle transplantierten Gewebe/Zellen (Haut, Fett, Lappenplastiken) auf eine adäquate Sauerstoffversorgung, zunächst durch Diffusion und später durch Neovaskularisation, angewiesen sind. Nikotin verhindert den Sauerstofftransport durch Verengung der Blutgefäße. Chronisch führt es zu Gefäßschäden und damit zu einer chronischen Unterversorgung des Gewebes mit Sauerstoff (18) (Tab. 2).

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Tab. 2: Kontraindikationen.

Patientinnen, die BRCA-Gen-positiv sind, tragen ein höheres Risiko, an einen Mammakarzinom zu erkranken (Die Wahrscheinlichkeit mit einer BRCA1- beziehungsweise BRCA2-Mutation bis zum 70. Lebensjahr an Brustkrebs zu erkranken, wird auf ca. 80% geschätzt). Bislang ist bei der Verwendung von anderen rekonstruktiven Verfahren in der Mammachirurgie (zum Beispiel Unterbauch-Lappenplastik), die ebenfalls Fettgewebe enthalten, keine höhere Rezidivrate nachgewiesen worden.

Es existiert keine klinische Studie, die über eine vermehrte Tumorgenese nach autologer Fettinjektion in die Umgebung der weiblichen Brust berichtet. Im Gegenteil, es gibt Arbeiten, die keine erhöhte Inzidenz von loko-regionalen Brustkrebsrezidiven aufzeigen (19, 20).

Es gibt allerdings in-vitro-Studien und Tierversuche, welche den Verdacht eines möglicherweise erhöhten Tumorrisikos durch mesenchymale Stammzellen nicht ausschließen konnten (21). In diesen Arbeiten werden meist einzelne Zellarten oder Zytokine betrachtet, nicht das Zusammenspiel aller humoralen und zellulären Faktoren. Somit bleibt unklar, inwieweit diese Einzelbetrachtungen auf den Menschen übertragbar sind.

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Abb. 2: A: Patientin nach misslungener Brustrekonstruktion mittels des Unterbauchlappens in einer anderen Klinik von vorne und seitlich. B: Patientin 1 Jahr nach zwei Fetttransplantationen mit einem Gesamtvolumen von 500 cc und Nippel-Areola-Rekonstruktion von vorne und seitlich.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen sind nur temporär und meist durch das Tragen des Vakuum-Büstenhalters verursacht (Tab. 3).

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Tab. 3: Mögliche Nebenwirkungen.

Risiken und Komplikationen

Fetttransfer wird noch kontrovers diskutiert, obwohl viele Plastische Chirurgen zunehmend Fetttransplantationen anbieten, da diese von den Patienten so gut angenommen werden (22).

Potentielle Risiken jeglichen Fetttransfers beinhalten Blutungen oder Hämatome, Schwellungen, Dellenbildung im Entnahmebereich, Erschlaffung der Haut, Infektionen, Nervenverletzungen oder Wundheilungsstörungen. Bisweilen treten auch Serome auf. Diese Risiken entsprechen denen einer regulären Fettabsaugung und lassen sich fast immer konservativ behandeln.

Lungenembolien sind sehr selten, da bei allen Patientinnen eine Heparin-Prophylaxe durchgeführt wird und sie sofort postoperativ mobilisiert werden können.

In Kombination mit dem Vakuum-Büstenhalter wird nur ein geringer Teil der transplantierten Fettzellen wieder abgebaut, – jene, die keinen Anschluss an das Gefäßsystem finden. Eingeschmolzene Areale können dabei zur Ausbildung von Ölzysten und Kalzifizierungen führen. Radiologisch sind diese Veränderungen aber sehr gut von malignitätsverdächtigen Raumforderungen zu unterscheiden (20, 23).

Zudem treten Fettgewebsnekrosen und Kalzifikationen bei jedem Brusteingriff auf und sind beim Lipofilling nicht häufiger anzutreffen (24).

Fazit

Die autologe Fetttransplantation ist eine seit über 100 Jahren etablierte Methode, die sowohl bei rekonstruktiven als auch ästhetischen Indikationen zur Anwendung kommt.

Allgemein gültige Qualitätsstandards, wie bei jeder operativen Intervention, müssen auch bei der autologen Fetttransplantation eingehalten werden (z.B. Nachsorge).

Die Risiken und Komplikationen der autologen Fetttransplantation zur Brustvergrößerung oder Rekonstruktion sind insgesamt gering und bestehen aus Blutungen, Infektionen, Kalzifikationen, Ölzysten und Volumenverlust.

Bei der Verwendung von Kombinationsgeweben in der rekonstruktiven Mammachirurgie, z.B. queren Unterbauchlappen (DIEAP-Lappenplastik) mit darin enthaltenen adipogenen Stammzellen und dem Risiko von Fettgewebsnekrosen, konnte bislang kein Hinweis auf ein erhöhtes Brustkrebsrisiko nachgewiesen werden. Ebenso gibt es keine klinische Studie über die autologe Fettinjektion zur Brustvergrößerung, die ein höheres Risiko für eine Tumorgenese zeigt. Es gibt jedoch in-vitro-Studien und Tierversuche, welche den Verdacht einer möglichen erhöhten Tumorgenese durch mesenchymale Stammzellen nicht ausschließen konnten.

Nach dem aktuellen Stand der Forschung gilt die autologe Fetttransplantation zur Brustaugmentation und zur Defektkorrektur nach chirurgischen Brusteingriffen als ein sicheres Behandlungsverfahren.

5 Prof. Dr. med. Marita Eisenmann-Klein
Direktorin der Klinik

Klinik für Plastische und Ästhetische Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Landshuter Str. 65
93053 Regensburg

E-Mail: plastische.chirurgie@caritasstjosef.de
www.caritasstjosef.de

6 PD Dr. med. Marta Markowicz
Oberärztin

Klinik für Plastische und Ästhetische Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Landshuter Str. 65
93053 Regensburg

E-Mail: mmarkowicz@caritasstjosef.de


Abstract

M. Eisenmann-Klein1, N. Heine1, V. Brebant1, M. Markowicz1,2, 1Klinik für Plastische und Ästhetische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Regensburg, 2Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie, Universitätsklinikum RWTH Aachen.

The application of autologous fat for breast reconstruction has been a challenge for clinicians for the last decades. Until now the injection of large volumes of adipose tissue has been limited by various parameters. More and more the final outcomes of autologous fat transplantation have become convincing due to different technical innovations. First, the procedure is performed after a pre-treatment with a vacuum-assisted bra. Second, the adipose tissue is injected only in small quantities. Third, the vacuum bra is applied also after the fat transplantation. The vacuum bra application along with breast fat grafting is a safe and reliable method for breast reconstruction. Pathophysiological changes, like indurations, calcifications, oil cysts formation, and tumor formation, that have not appear in the first year after the final operative procedure, should be considered as not directly linked with the autologous fat grafting.

Keywords: breast reconstruction, fat grafting, vacuum bra


Literaturhinweise:

(1) Robert-Koch-Institut.
(2) Codner MA, Mejia JD, Locke MB, et al. A 15-year experience with primary breast augmentation. Plast Reconstr Surg. 2011;127(3):1300-10.
(3) David Gorski. Breast implants and anaplastic large cell lymphoma (ALCL): Is there a link? Cancer, Epidemiology, Politics and Regulation,Public Health Comments: 14. Science-Based Medicine 2011.
(4) Noever G, Eder E, Olivari N. Experiences with internal thoracic vessels in breast reconstruction with the free TRAM flap. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;31(2):121-5.
(5) Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg. 1999;52(2):104-11.
(6) Baumeister S, Werdin F, Peek A. The sGAP flap: rare exception or second choice in autologous breast reconstruction? J Reconstr Microsurg. 2010;26(4):251-8.
(7) Tansini I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammella. Gazetta Medica Italiana. 1906;57:141.
(8) Khouri RK, Del Vecchio DA. Breast Reconstruction and Augmentation with Brava External Expansion and Fat Grafting. In: Coleman SR, Mazzola FR. Fat Injection From Filling to Regeneration. St Louis, Mo: Quality Medical Publishing, Inc; 2009:587-620.
(9) Neuber, F. Fettransplantation. Chir Kongr Verhandl Dtsch Ges Chir 1893:22; 66.
(10. Czerny, V. Plastischer Ersatz der Brustdrüse durch ein Lipom. Zentralbl. Chir. 27: 72, 1895.
(11) Illouz YG. Surgical modeling of the silhouette by lipolysis-aspiration or selective lipectomy. Ann Chir Plast Esthet. 1984;29(2):162-79.
(12) Bircoll MJ. Autologous Fat Transplantation Using Liposuction Techniques, 2nd Asian Congress of Plastic Surgery, Bangkok, Thailand, Pattaya, Thailand, Dec. 1984.
(13) Caviggioli F, Maione L, Forcellini D, et al. Autologous fat graft in postmastectomy pain syndrome. Plast Reconstr Surg. 2011;128(2):349-52.
(14) Sultan SM, Stern CS, Allen RJ Jr, et al. Human Fat Grafting Alleviates Radiation Skin Damage in a Murine Model. Plast Reconstr Surg. 2011; 128(2): 363-72.
(15) Salgarello M, Visconti G, Barone-Adesi L. Fat Grafting and Breast Reconstruction with Implant: Another Option for the Irradiated Breast Cancer Patients. Plast Reconstr Surg. 2012;129(2):317-29.
(16) Coleman SR, Saboeiro AP. Fat Grafting to the Breast Revisited: Safety and Efficacy. Plast. and Reconstr. Surg. 119(3); pp 775-785 (2007).
(17) Serra-Renom JM, Muñoz-Olmo JL, Serra-Mestre JM. Fat grafting in postmastectomy breast reconstruction with expanders and prostheses in patients who have received radiotherapy: formation of new subcutaneous tissue. Plast Reconstr Surg. 2010;125(1):12-8.
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(19) Rigotti G, Marchi A, Stringhini P, et al. Determining the oncological risk of autologous lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesthetic Plast Surg. 2010 Aug;34(4):475-80
(20) Petit JY, Lohsiriwat V, Clough KB, et al. The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study – Milan-Paris-Lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plast Reconstr Surg. 2011;128(2):341-6.
(21) Martin-Padura I, Gregato G, Marighetti P, et al. The white adipose tissue used in lipotransfer procedures is a rich reservoir of CD34+ progenitors able to promote cancer progression. Cancer Res. 2012; 72(1):325-34.
(22) Summer B, Sattler G. Histology of Aspirated Adipose Tissue and Review of the Literature. Dermatol Surg. 2000;26(12):1159-66.
(23) Del Vecchio D, Bucky L. Breast Augmentation Using Pre-expansion and Autologous Fat Transplantation: A Clinical Radiological Study. Plast and Reconstr Surg. 2011;127(6): 2441-2450.
(24) Rubin, JP, Coon D; Zuley M, et al. Mammographic Changes After Fat Transfer to the Breast Compared With Changes After Breast Reduction: A Blinded Study. Plast Reconstr Surg. 2012 (Epub ahead of print).
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