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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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03. August 2016

Brustkrebs: Prognosetest kann überflüssige Chemotherapien vermeiden

Im Rahmen des diesjährigen ASCO-Kongress wurden die Ergebnisse der PROMIS-Studie vorgestellt, die zeigen, dass Patientinnen mit dem 70-Gen-Test (MammaPrint®) mit einem durch einem 21-Gen-Assay (Oncotype DX®) ermittelten intermediären Recurrence-Score (RS) klar einer Hoch-(HR)- bzw. Niedrigrisiko(LR)-Gruppe zugeordnet werden konnten. Bei 33% der Patientinnen änderte dies die Behandlungsentscheidung für oder gegen eine Chemotherapie (1).
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In der Beurteilung des Rezidivrisikos bei Brustkrebs können Patientinnen durch Bestimmung des RS mit dem 21-Gen-Assay der HR- oder LR-Gruppe zugeordnet werden. Ein Großteil dieser Patientinnen (38-67%) befindet sich aber in der intermediären Risikogruppe (RS 18-30). Hier stellt sich die Frage nach der geeigneten Therapie.

In der PROMIS-Studie konnte nun gezeigt werden, dass die Zuordnung dieser Patientinnen mit intermediärem oder nicht bestimmbarem Rückfallrisiko mit Hilfe des 70-Gen-Tests verfeinert werden kann und somit eine klarere Klassifizierung in LR und HR möglich ist.
 

Tab. 1: Behandlungsentscheidung vor und nach 70-Gen-Test (70-GS).
Tab. 1: Behandlungsentscheidung vor und nach 70-Gen-Test (70-GS).


831 Östrogenrezeptor-positive, nodal-positive oder -negative Frauen mit intermediärem RS wurden einem 70-Gen-Test unterzogen. Daraufhin wurden 55% der Patientinnen mit mittlerem Rezidivrisiko als HR- und 45% als LR-Patientinnen reklassifiziert. Das Ergebnis dieser Umgruppierungen führte zu erheblichen Veränderungen in der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie (p<0,001) (Tab. 1). Bei 36% der Patientinnen mit hohem Risiko wurde eine Chemotherapie zur Behandlungsempfehlung hinzugefügt und bei 29% mit geringem Risiko wurde darauf verzichtet. 76% der LR-Patientinnen verzichteten auf eine Chemotherapie, um eine unnötige Übertherapie zu umgehen. Die Studie machte zudem deutlich, dass es keine Korrelation zwischen den beiden Tests gibt und die Ergebnisse nicht austauschbar sind. Dr. Michaela Tsai, Virginia, USA, stellte heraus, dass insgesamt 79% der Ärzte durch das Ergebnis des 70-Gen-Tests mehr Vertrauen in ihre Behandlungsempfehlung gewonnen hätten.

(1) Tsai ML. ASCO 2016; Abstract 571.



Kommentar von Prof. Dr. Anton Scharl, Klinikum St. Marien, Amberg
 
Prof. Dr. Anton Scharl
Die Einschätzung der Prognose ist die entscheidende Voraussetzung, um eine adjuvante Therapie indizieren zu können: Ein hohes Rückfallrisiko bedeutet einen großen potentiellen Benefit von der Therapie, ein kleines Risiko impliziert auch einen geringen Vorteil und damit eine ungünstige Schaden-Nutzen-Relation einer Behandlung. Die Verteilung der Risiken in einem Kollektiv von Patientinnen ist dabei fließend, sie kennt keine Sprünge und keine klaren Grenzen, kein Schwarz-Weiß, sondern einen kontinuierlichen Verlauf der Grautöne von Schwarz nach Weiß. Werden in einem Kollektiv cut-offs gewählt und Gruppen unterschiedlicher Risiken gebildet, ist die Grenzziehung immer willkürlich und folgt mathematischen Algorithmen. Der Oncotype DX®-Test teilt Karzinome in 3 Risikogruppen ein (niedrig, mittel und hoch). Der Mammaprint®-Test dagegen bildet nur 2 Risikogruppen. Wird die mittlere Risikogruppe aus dem Oncotype DX®-Test mit einem weiteren Test untersucht, der nur eine Einteilung in niedriges und hohes Risiko zulässt, dann geht es gar nicht anders, als dass die Gruppe mittleren Risikos in 2 Kollektive aufgespalten wird.

Dies ist zunächst hilfreich, da eine klare Entscheidung in Chemotherapie „ja“ oder „nein“ vorgeschlagen und ein „vielleicht“ nicht zugelassen wird. Somit bleibt vordergründig kein Raum für Zweifel und die Zufriedenheit und Erleichterung der behandelnden Ärzte ist nachzuvollziehen.

Dass die Einteilung in 2 Risikogruppen zwanghaft ist und die klinische Realität nur bedingt abbildet, zeigt die Beschreibung der Herstellerfirma: „MammaPrint … identifiziert ein niedriges bzw. hohes Risiko ohne diskussionsbedürftige Zwischenergebnisse. Ein niedriges Risiko bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Brustkrebses bei höchstens 10% liegt. Ein hohes Risiko bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Krebsbefalls bei über 29% liegt.“ (www.agendia.com/patient/brustkrebs). Ein Rezidivrisiko von 11%-28% gibt es also definitionsgemäß bei diesem Test nicht – in der Realität aber schon.

Die entscheidenden Fragen beantwortet die vorliegende Studie außerdem nicht: Bildet die durch den Mammaprint®-Test vorgeschlagene Einteilung die tatsächliche Risikosituation korrekt ab und ist die Entscheidung für oder gegen Chemotherapie richtig, oder wurde durch die Risikoeinteilung mit dem Mammaprint®-Test fälschlicherweise auf sinnvolle Therapien verzichtet oder wurden unnötige Behandlungen vorgeschlagen? Diese Fragen können nur durch den weiteren Krankheitsverlauf der Patientinnen beantwortet werden. Dazu gibt die Studie aber keine Information.

Einen Vergleich zwischen der prognostischen Qualität von Oncotype DX® und Mammaprint® erlaubt die Studie daher nicht. Sie zeigt lediglich, dass eine „Ja/Nein“-Einteilung für den Kliniker erfreulicher ist, als wenn daneben noch eine „ich-weiß-nicht“-Gruppe zugelassen wird.

Die Studie bestätigt aber erneut, dass die Ergebnisse der derzeit auf dem Markt befindlichen Genexpressionstests untereinander nicht korrelieren. Das wurde auch für andere Tests gezeigt (1, 2).

Beruhigend ist das nicht; wenn 2 Ergebnisse sich widersprechen, sollte eines falsch sein. Mittlerweile wurden auch Untersuchungen publiziert, in denen mehrere der Genexpressionstests an Tumoren aus prospektiven klinischen Studien durchgeführt und die Ergebnisse verglichen wurden. Der weitere Verlauf der Erkrankung war bekannt und so konnte die prognostische Aussage des Tests mit der Klinik verglichen werden. Dabei wurden Hinweise für Unterschiede in der Zuverlässigkeit der Tests gefunden (2). Dennoch reichen die Daten heute noch nicht aus, um mit Gewissheit sagen zu können, welcher der kommerziell angebotenen Tests denn nun der zuverlässigste ist. Daher hat die Kommission Mamma für alle kommerziell verfügbaren Genexpressionsanalysen den gleichen Empfehlungsgrad vergeben (3). Entscheidend ist, dass die Ergebnisse dieser Tests nicht für sich alleine gesehen werden dürfen, sondern nur ein weiteres Mosaiksteinchen zu den bewährten Prognosefaktoren hinzufügen. Sie sollten daher nur eingesetzt werden, wenn die klassischen Faktoren keine therapeutische Entscheidung zulassen. Die Ergebnisse sollten mit klinischem Sachverstand im Kontext der anderen Informationen über die Erkrankung interpretiert werden. An einem Karzinom sollten nicht mehrere unterschiedliche Tests durchgeführt werden.
(red)
Literatur:
(1) Dowsett et al. J Clin Oncol 2013; 31:2783-90.
(2) Dowsett et al. J Natl Cancer Inst 2016; 108(11): djw149.
(3) Kommission Mamma der AGO. Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit primären und metastatischen Mammakarzinomen 2016. Prognostische und prädiktive Faktoren.
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