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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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28. August 2012

Highlights vom Senologie-Kongress

Brustkrebs: Aktualisierte S3-Leitlinie

Ein besonderes Augenmerk des diesjährigen Senologie-Kongresses lag auf der aktualisierten S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau. Deutlich wurde, dass die Tumorbiologie bei der Therapieentscheidung immer stärker in den Vordergrund rückt, was sich in der Leitlinie niederschlägt. An Bedeutung verloren haben hingegen die Axilladissektion und der mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand.

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Gewandelt hat sich die Qualitätssicherung in der Pathologie beispielsweise bei den pathologischen Befunden, wie Dr. Ute-Susann Albert aus Marburg zu berichten wusste. Eine wichtige Änderung ist, dass jetzt die Bewertung als ER- bzw. PgR-positiv mindestens 1% positive Tumorzellkerne erfordert.

Bewertung von Ki-67

Unstimmigkeiten gab es bei der Bewertung von Ki-67. Der prognostische und prädiktive Wert dieses Proliferationsmarkers ist nicht ausreichend belegt, so Albert. Außerhalb von Studien soll er daher nicht zur Subtypisierung ER-positiver Mammakarzinome (z.B. Ki-67 < 14%: Luminal A; Ki-67 ≥ 14%: Luminal B) als Entscheidungsgrundlage für die systemische Therapie klinisch angewendet werden.

Sicherheitsabstand jetzt nur noch ≥ 1 mm

Das Karzinom sollte im Gesunden operiert sein. Bisher galt ein Sicherheitsabstand von 5 mm für das DCIS und das invasive Karzinom. Nach der aktualisierten S3-Leitlinie sollte der mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand nur noch 1 mm oder mehr für invasive und die intraduktale Tumorkomponente betragen. Damit wird vielen Patientinnen in Zukunft die Nachresektion erspart bleiben, sagte Albert. In der Nachsorge wurde die Sonografie mit aufgenommen, was sie als wichtigen Schritt für die Früherkennung bezeichnete.

Axilladissektion

In der Mammachirurgie hat es in den letzten 10 Jahren einen dramatischen Wandel gegeben, wie Prof. Bernd Gerber, Rostock, erklärte. Es gibt zunehmend Patientinnen ohne befallene axilläre Lymphknoten, bei denen sich die Frage nach der Axilladissektion stellt. In der Z0011-Studie hatte trotz befallener SLN (sentinel lymphe node) die Axilladissektion keinen Einfluss auf das Überleben. Jedoch ist es noch nicht möglich, Risikogruppen zu definieren, die doch von einer Entfernung der Lymphknoten profitieren würden. Das SLN-Konzept hat sich inzwischen etabliert und die Empfehlung in der Leitlinie ist entsprechend (...bei positivem SLN Entfernung von mind. 10 Lymphknoten aus Level I und II). Konsens besteht darin, dass bei ausschließlicher Mikrometastasierung eine Axilladissektion nicht notwendig ist. Sie wird in diesen Fällen nicht empfohlen.

Personalisierte Therapie/Gentests

Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit wurde in der Therapie des Mammakarzinoms viel erreicht. Dieser Erfolg wird teilweise mit einer aggressiven Übertherapie erkauft, räumte Prof. Andreas Schneeweiß, Heidelberg, ein. Schneeweiß: „Wir müssen die Therapie zurücknehmen, doch es ist schwierig abzuschätzen, wie eine individuelle Erkrankung verläuft. Eine Chance bietet die Analyse des Genoms und zwar das Genom des Tumors und das der erkrankten Frau.“

Die Bestimmung von Gensignaturen z.B. mit Oncotype DX, Mammaprint oder EndoPredict sind Versuche, dem individuellen Mammakarzinom gerecht zu werden. Wenn sich die Effektivität bewahrheitet, könnten über die Bestimmung der Signaturen, und damit des Risikos, 30% Chemotherapien eingespart werden, so die Einschätzung von Schneeweiß.

Die Tests werden in der S3-Leitlinie außerhalb von Studien nicht empfohlen (Der Einsatz von Analysen der Genexpression – PCR-basiert oder mittels Microarrays – zur Beurteilung der Prognose oder des Therapieansprechens (Prädiktion) ist für den Routine-Einsatz nicht ausreichend validiert und kann daher nicht empfohlen werden).

Studienergebnisse werden in den Jahren 2014-2016, z.B. aus TAILORx für Oncotype DX (Abb. 1) und MINDACT für Mammaprint, erwartet.

 

Abb. 1: Design der TAILORx-Studie (modifiziert nach Sparano JA, Paik S, 2008, J Clin Oncol 26: 721-728).
 

Eine Studie ist in Vorbereitung zum EndoPredict-Test, ergänzte Prof. Marion Kiechle, München. Bei EndoPredict handelt es sich um einen Test, der von Pathologen erbracht wird. Ergebnisse dieses Tests liegen innerhalb von 2 Tagen vor.

Wie Prof. Michael Untch, Berlin, berichtete, sind die triple-negativen Mammakarzinome nach wie vor die „Sorgenkinder“. Die Hoffnung würde jetzt auf neuen Molekülen liegen, z.B. den PI3-Kinaseinhibitoren und T-DM1.

Untch wies darauf hin, dass Patientinnen mit einer pCR z.B. nach neoadjuvanter Therapie mit Trastuzumab und Chemotherapie zu etwa 60% durch die alleinige neo-adjuvante Therapie geheilt sind. Bis jetzt erhalten sie aber nach Operation noch ein halbes Jahr Chemotherapie. Dringend benötigt würden daher Studien zur Deeskalation.

Früherkennung

Die durch die Mammografie entdeckten Karzinome werden immer kleiner (< 1 cm), und 79% der Frauen, deren Brustkrebs durch ein Mammografiescreening entdeckt wird, haben keine Lymphknotenmetastasen. Sie haben eine fast 100%ige Chance, geheilt zu werden. Es gibt allerdings noch keine Daten zur Brustkrebssterblichkeit.

Zur Früherkennung von erblichem Brustkrebs gibt es inzwischen Daten von 5.000 Frauen, berichtete Kiechle. Bei diesen jungen Frauen ist der Kernspin am sensitivsten kombiniert mit einer Ultraschall-Untersuchung alle 6 Monate. Die Sensitivität liegt bei 96-97%. Bei über 89% werden Karzinome in frühen Stadien oder Vorstufen entdeckt. Bei 4.600 Frauen mit prospektiv entdeckten Karzinomen waren nur 3 Intervallkarzinome zu verzeichnen. Der Zusatznutzen der Mammografie einmal im Jahr ist bei jungen Frauen mit familiärem Brustkrebs sehr gering, sagte Kiechle.

Senologie-Kongress, Pressekonferenz, 05.07.2012

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