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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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01. August 2014

Borderlinetumore des Ovars

K. Seck, B. Schmalfeldt, Frauenklinik und Poliklinik der TU München, Klinikum rechts der Isar.

Borderlinetumore des Ovars sind eine seltene Entität nicht-invasiver Neoplasien des Ovars, an denen jüngere Frauen eher erkranken als an invasiven Karzinomen. Die Borderlinetumore werden hauptsächlich in frühen Stadien diagnostiziert, haben aber selbst in fortgeschrittenen Stadien eine exzellente Prognose.

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Definition

Borderlinetumore des Ovars sind nicht invasive Neoplasien mit zytologischen Atypien epithelialen Ursprungs (Synonym: LMP, low malignant potential). Sie stellen ca. 10-20% aller epithelialen Ovarialtumore dar (1).

Histologie

Histologisch werden Borderlinetumore durch nukleäre Atypien, mitotische Aktivität und Mehrreihigkeit des Epithels definiert; dabei darf keine Stromainvasion, jedoch eine Mikroinvasion von < 3 mm vorliegen sowie Implantate jenseits des Ovars (2).

Klinik und Prognose

79% aller Borderlinetumore werden im FIGO Stadium I diagnostiziert, das mediane Alter beträgt 50 Jahre, wobei 35% der Patientinnen jünger als 40 Jahre sind. Der Borderlinetumor zeichnet sich durch eine exzellente Prognose aus: die 10-Jahres-Überlebensrate liegt für alle Stadien bei 97% und bei 90% in den fortgeschrittenen Stadien FIGO III und IV (3).

Prognostisch ungünstiger sind Tumore mit invasiven Implantaten: in den meisten Studien war das Auftreten von invasiven Implantaten mit einer erhöhten Rezidivrate und einem kürzeren Gesamtüberleben assoziiert. In einer großen Meta-Analyse von mehr als 4.000 Borderline-Tumoren lag die Überlebensrate nach 7 Jahren Follow-up bei 95% für Patientinnen mit nicht-invasiven Implantaten verglichen mit 66% für invasive Implantate (4).

Die größte retrospektive Multicenter-Studie von Borderlinetumoren (n=950), die ROBOT-Studie der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), hat als wesentliche Prognosefaktoren sowohl operationsabhängige Faktoren (Organerhalt und Staging-Qualität) wie auch tumorabhängige Faktoren (FIGO-Stadium und Implantate) identifiziert (5).

Subtypen

Borderlinetumore teilen sich in seröse (55%) und muzinöse (40-45%) Subtypen auf (6).

Der seröse Subtyp tritt häufig bilateral auf (30-50%) und kann eine Mikroinvasion in 10% aufweisen, befallene Lymphknoten und peritoneale Implantate finden sich in bis zu 20%. Die Implantate können entweder nicht invasiv oder invasiv sein, wobei die invasiven Implantate mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert sind (90% vs. 66%) (7).

Muzinöse Borderlinetumore werden wiederum in den intestinalen Subtyp (80%) und den endozervikalen Subtyp (20%) unterteilt. Der intestinale Subtyp zeichnet sich meist durch große und unilaterale Tumoren aus, das Gesamtüberleben liegt bei nahezu 100%. Da diese muzinösen Borderlinetumore vom intestinalen Subtyp mit Karzinomen des Gastrointestinaltraktes assoziiert sind, sollte bei dieser Histologie immer eine gastrointestinale Diagnostik durchgeführt werden.

Der endozervikale Subtyp tritt häufig bilateral auf (40%), und kann ähnlich wie der seröse Borderlinetumor peritoneale Implantate und Lymphknotenbeteiligung in bis zu 10% aufweisen. Es besteht eine Assoziation zur Endometriose.

Operative Therapie

Das Ziel der Operation ist die makroskopische Tumorfreiheit analog dem epithelialen Ovarialkarzinom. Nach den aktuellen S3-Leitlinien (8) sollte die Operation mittels Längslaparotomie erfolgen und folgende operative Schritte beinhalten: Spülzytologie des Douglas, eine komplette Tumorentfernung einschließlich bilateraler Adnektomie, repräsentative Peritonealbiopsien, Omentektomie, Appendektomie bei muzinösen Borderlinetumoren. Nicht erfolgen sollte eine pelvine und paraaortale Lymphonodektomie; diese führt zu keinem Up-Staging und hat keinen Einfluss auf die Prognose.

Wichtig für die Prognose ist das akkurate Staging und die Exploration des gesamten Abdomens mit Probeentnahmen an repräsentativen Lokalisationen: es sollten Peritoneal-PEs im Bereich der Blase, des Douglas und der Kolonrinnen sowie an allen auffälligen Arealen entnommen werden. Desweiteren sollten die Zwerchfelle palpiert und mittels Holzspatel zytologisch abgestrichen werden. Alle auffälligen Areale sollten wenn möglich makroskopisch tumorfrei entfernt werden.

In der ROBOT-Studie konnte gezeigt werden, dass zunächst inkomplett operierte Patientinnen im Falle einer Restaging-OP in 10,2% ein UP-Staging erhielten. Das progressionsfreie Überleben war statistisch signifikant besser, wenn ein komplettes Staging durchgeführt worden war (5).

Fertilitätserhaltendes Vorgehen

Da ein Drittel aller Patientinnen mit Borderlinetumor jünger als 40 Jahre sind, ist der Aspekt des Fertilitätserhalts sehr wichtig. Bei bestehendem Kinderwunsch oder Wunsch nach Erhalt der endokrinen Funktion ist ein organerhaltendes Vorgehen möglich. Dabei sollte im Stadium FIGO IA die einseitige Adnektomie auf der Seite des betroffenen Ovars erfolgen. Eine Biopsie des kontralateralen Ovars ist nur bei makroskopischer Auffälligkeit erforderlich. Im Stadium FIGO IB ist die partielle Ovarektomie möglich, wenn der Absetzungsrand allseits mikroskopisch tumorfrei ist. Voraussetzung für ein organerhaltendes Vorgehen ist in allen Fällen die komplette Resektion des Tumors und das adäquate Staging wie oben beschrieben. Die Rezidivrate liegt bei einseitiger Adnektomie bei etwa 8-15%, bei alleiniger Zystektomie bei 30% gegenüber 5-9% bei beidseitiger Adnektomie (5).

Bei Zystenausschälung waren die Rezidive zu 74% im verbliebenen Ovar und ohne Einfluss auf das Überleben. Jedoch liegt die Rate maligner Transformation bei 2,3%. Die Rezidivrate bei fertilitätserhaltendem Vorgehen ist abhängig vom initialen Stadium: bei FIGO I ist das Rezidivrisiko 12,5%, im Stadium FIGO III 44,8% gegenüber 13% bei komplettem Debulking.

Deshalb sollte die Patientin über das erhöhte Rezidivrisiko bei fertilitätserhaltendem Vorgehen aufgeklärt werden und die Komplettierung nach Erfüllung des Kinderwunsches spätestens in der Menopause besprochen werden. Eine Hysterektomie ist bei unauffälligem Uterus nicht obligat.

Laparoskopie

In den bisher vorliegenden Daten schien bei laparoskopischem Vorgehen ein Trend zu einer schlechteren Prognose und erhöhtem Rezidivrisiko vorzuliegen, deshalb ist in der S3-Leitlinie noch die Laparotomie empfohlen (9, 10). Jedoch war das laparoskopische Vorgehen meist mit inkomplettem Staging verbunden. Betrachtet man die deutsche ROBOT-Studie, so konnte keine schlechtere Prognose durch das laparoskopische Vorgehen nachgewiesen werden.

 

Abb. 1: Muzinöser Borderlinetumor vom intestinalen Typ.
 

Adjuvante Therapie

Das Statement der Leitlinie zur adjuvanten Therapie ist eindeutig: Patientinnen mit Borderlinetumoren sollten keine adjuvante Therapie erhalten. Alle Studien konnten bisher keinen Nutzen einer adjuvanten Therapie zeigen (11, 12).

Bei der retrospektiven Erhebung der ROBOT-Studie wurden auch Patientinnen einbezogen, die eine adjuvante Therapie erhalten hatten: 33 Patientinnen erhielten eine adjuvante Therapie; davon 12 mit FIGO I und 21 (64%) mit Stadium FIGO II/III. Jedoch konnte kein Nutzen auf das Überleben nachgewiesen werden.

Rezidive

Falls ein Rezidiv auftreten sollte, ist die chirurgische Komplettresektion die Therapie der Wahl. Die Rezidivrate insgesamt liegt bei 7,8%, davon sind 70% erneut Borderlinetumore und 30% in Form eines invasiven Karzinoms, davon jedoch nur 50% high grade Karzinome. Das bedeutet, die Rate der malignen Transformation ist bei 2,3% (5). Das progressionsfreie Überleben unterschied sich signifikant nach der Histologie des Rezidivs.

Die 52 Patientinnen mit einem Borderlinerezidiv erlitten in 7 Fällen ein erneutes Rezidiv, davon eine Patientin ein Karzinom.

Prognosefaktoren

Unabhängige Prognosefaktoren sind das FIGO Stadium und das Vorliegen (invasiver) Implantate. Abhängige und vom Operateur beeinflussbare Prognosefaktoren sind die makroskopische Tumorfreiheit, das komplette Staging sowie der Organerhalt. Aus diesem Grund sollte bei Patientinnen mit Borderlinetumoren des Ovars ein besonderer Augenmerk auf die operative Qualität gelegt werden und eine ausführliche Aufklärung über Rezidivrisiken und Prognose insbesondere beim Fertilitätserhalt erfolgen.

Fazit

Borderlinetumore sind wie Karzinome epithelialen Ursprungs jedoch ohne Stromainvasion. Sie haben eine exzellente Prognose, sofern die abhängigen Prognosefaktoren mittels operativer Qualität optimal erfolgen. Unter gewissen Umständen ist ein fertilitätserhaltendes Vorgehen möglich, da ein großer Teil der Frauen im Alter unter 40 erkranken. Die Aufklärung über das erhöhte Rezidivrisko sollte erfolgen und eine Komplettierung nach Abschluss der Familienplanung mit der Patientin besprochen werden.

Insgesamt ist das Rezidivrisko mit 7,8% sehr niedrig und die Rate an maligner Transformation mit 2,3% ebenfalls. Eine adjuvante Therapie sollte nicht erfolgen, da sie keinen Benefit auf das Überleben hat.

 

 

Dr. med. Katharina Seck
Oberärztin

Frauenklinik und Poliklinik der TU München,
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Str. 22
81675 München

E-Mail: Katharina.seck@lrz.tum.de



Abstract

K. Seck, B. Schmalfeldt, Frauenklinik und Poliklinik der TU München, Klinikum rechts der Isar

Borderlinetumors are non-invasive tumors of the ovary and occur mostly in younger women than ovarian cancer and are diagnosed in early stages. These tumors have a very good prognosis after tumorfree resection even after a fertility sparing operation without any macroscopic residuals.

Keywords: Borderline tumors, non-invasive, fertility sparing operation, prognosis
 


Literaturhinweise:
(1) Seidman JD, Russel P, Kurman RJ. Surface epithelial tumors of the ovary. In: Kurman RJ (Hrsg) Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York 2002; S.791-904.
(2) Tavassoli FA, Devilee P (Eds.): World Health Organization Classifikation of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press: Lyon 2003.
(3) Suh-Burgmann E. Long-term outcomes following conservative surgery for borderline tumor of the ovary: a large population-based study. Gynecol Oncol 2006; 103:841-847.
(4) Seidman JD, Russel P, Kurman RJ. Ovarian serous borderline tumors: a crinical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Hum Pathol 2000; 31:539-557.
(5) duBois A, Ewald-Rieger N, de Gregorio N et al. Borderline tumours of the ovary: A cohort study of the Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. European J Cancer 2013; 49:1905-14.
(6) Prat J. Ovarian serous and mucinous epithelial-stromal tumors in Robboy´s Pathology of the female reproductive tract. Second edition. Robboy SJ, Mutter GM, Prat J, Bentles RC, Russel P, Anderson MC (eds.) 2009; Churchill Livingstone.
(7) Bell DA, Weinstock MA, Scully RE. Peritoneal implants of ovarian serous borderline tumors. Histologic features and prognosis. Cancer 1988; 62:2212-2222.
(8) S3-Leitlinie, Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren. Version 1.0-Juni 2013. AWMF-Registernummer 032/0350L.
(9) Maneo A, Vignali M, Chiari S et al. Are borderline tumors of the ovary safely treated by laparoscopy? Gynecol Oncol 2004; 94:387-392.
(10) Fauvet R, Boccara J, Dufournet C et al. Laparoscopic mangement of borderline ovarian tumors: results of a french multicneter study. Ann Oncol 2005; 16(3):403-10.
(11) National Cancer Institute. Ovarian low malignant potential tumors: Treatment. Health professional version 2003; www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/ovarian-low-malignant-potential/
(12) Lackman F, Carey MS, Kirk ME et al. Surgery as sole treatment for serous borderline tumors of the ovary with non-invasive implants. Gynecol Oncol 2003; 90:407-412.

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