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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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14. November 2013

Biopsie kleiner Nierentumore

M. Siebels, Gemeinschaftspraxis Urologie Pasing, C. Doehn, Urologikum Lübeck.

Die Biopsie zur Klärung von unklaren Raumforderungen der Niere galt noch bis vor kurzem als obsolet. Hauptgründe waren die Furcht vor signifikanten Nebenwirkungen und das Risiko einer Tumorzellverschleppung. Aber auch eingeschränkte methodische Möglichkeiten von Seiten der Pathologie haben die Biopsie zur Klärung der Dignität von renalen Raumforderungen verhindert. Im folgenden Artikel möchten wir anhand der aktuellen Literatur darlegen, dass sich im Falle der Biopsie renaler Raumforderungen in letzter Zeit ein Paradigmenwechsel vollzogen hat. Nicht zuletzt durch verbesserte immunhistochemische und molekularbiologische Gewebeanalysen kann durch die Biopsie in vielen Fällen die Unterscheidung zwischen malignen und benignen Befunden verbessert werden.

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Hintergrund

Das klinische Bild von Nierentumoren hat sich in den letzten Jahrzehnten grundlegend gewandelt. Während vor 1980 aufgrund mangelnder Bildgebung häufig symptomatische Nierentumore in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert wurden, weisen heute mehr als 50% der entdeckten Nierentumore einen Tumordurchmesser < 4 cm auf - im amerikanischen Sprachraum auch als "small renal mass" (SRM) bezeichnet (1, 2). Da Nierentumore im Frühstadium selten Symptome verursachen, sind sie oft Zufallsbefunde bildgebender Untersuchungen.

Der Ultraschall ist im Hinblick auf die Detektionsrate bei kleinen Tumoren der CT und dem MRT deutlich unterlegen. Die Abklärung renaler Raumforderungen beinhaltet bei auffälligen Ultraschallbefunden in der Regel die Durchführung einer 3- oder 4-Phasen-Computertomographie (arterielle Phase, kortikomedulläre Phase, nephrographische Phase und exkretorische Phase) oder einer MRT. Eine Zunahme der Dichte gemessen an den Hounsfield-Einheiten (HE) um mehr als 10 spricht für das Vorliegen eines Nierentumors (3, 4). Abgesehen von dem Vorliegen eines Angiomyolipoms ist jedoch die Unterscheidung histologischer Subtypen des Nierenzellkarzinoms sowie die Abgrenzung zu gutartigen Tumoren (hier insbesondere das Onkozytom) bisher schwierig bis unmöglich.

Prinzipiell steigt die jeweilige Wahrscheinlichkeit eines malignen Prozesses mit zunehmendem Tumordurchmesser (Tab. 1) (5). Kleine Nierentumore (< 4 cm Durchmesser) sind in ca. 20% der Fälle benigne. Hier dominieren die Onkozytome mit ca. 73% und die Angiomyolipome mit ca. 18% (5). Etwa 20% der malignen Tumore < 5 cm haben ein relevantes Aggressionspotential (G 3 oder 4 nach Fuhrman) (5). Die Prognose nach operativer Entfernung des Nierentumors bzw. Nierenzellkarzinoms < 4/< 7 cm ist insgesamt als sehr gut zu bezeichnen. So liegt das Rezidivrisiko beim Nierenzellkarzinom < 4 cm bei maximal 5% und steigt bei einem Tumordurchmesser bis 7 cm auf mindestens 10% an, wobei ein Tumordurchmesser von 5 cm den entscheidenden Grenzwert darstellt. Aufgrund der immer häufigeren Diagnose von kleinen Nierentumoren und der bestehenden Unsicherheit im Rahmen der Diagnostik bei bildgebenden Verfahren wird in letzter Zeit zunehmend auch der Sinn und Nutzen einer Biopsie von kleinen Raumforderungen der Niere diskutiert.
 

Tab. 1: Tumordurchmesser in Relation zur Dignität (nach (5)).
 

Die Biopsie renaler Raumforderungen

Die Ultraschall- oder CT-gesteuerte perkutane Biopsie zur Abklärung renaler Raumforderungen kann einerseits zur Primärdiagnostik andererseits aber auch zur Verlaufskontrolle im Rahmen einer Überwachungsstrategie zum Einsatz kommen (6). Relevante Komplikationen (z.B. prolongierte Blutung) sind selten. Prinzipielle Bedenken betreffen die Problematik der falsch-negativen Befunde sowie eine Verschleppung von Tumorzellen in den Stichkanal, wie in älteren Publikationen gelegentlich berichtet wurde (7-9).

In älteren Serien wurden bereits günstige Ergebnisse für die Biopsie von Nierentumoren publiziert. Die möglichen Vorteile einer prätherapeutischen Biopsie sind daher seit längerem bekannt. Wood und Mitarbeiter untersuchten 79 Biopsien renaler Raumforderungen bei 73 Patienten (10). Alle Patienten wären ohne Biopsie operiert worden (Nierenfreilegung mit Biopsie, partielle Nephrektomie oder Nephrektomie). Besonders interessiert waren die Autoren an der Rate der Patienten, die aufgrund der Informationen der Biopsie einer nicht-operativen Strategie unterzogen worden wären. In 49/79 Biopsien (62%) zeigte sich ein maligner Befund, in 25/79 Biopsien (32%) lag ein benigner Befund vor und bei 5/79 Gewebeproben (6%) konnte keine sichere Diagnose gestellt werden. Im Nachhinein lag bei 4/5 dieser Patienten jedoch ein Nierenzellkarzinom vor. Bei den malignen Befunden handelte es sich in 34/49 Fällen (69%) um ein Nierenzellkarzinom und in 15/49 Fällen (31%) um ein anderes Malignom. Nebenwirkungen im Sinne eines kleinen Hämatoms traten bei 4 Patienten auf. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Biopsie einer renalen Raumforderung sicher und akkurat sei. Ferner würde ein benignes Biopsieergebnis bei vielen Patienten eine operative Maßnahme verzichtbar machen (10).

Wunderlich et al. führten insgesamt 250 Tumorbiopsien an Nephrektomiepräparaten bei 50 Patienten durch (11). Alle Biopsien wurden von einem Urologen vorgenommen, die histopathologische Aufarbeitung erfolgte ebenfalls nur durch einen Pathologen. Von den jeweils 5 Proben wurden 4 aus der peripheren Tumorzone und eine aus dem Tumorzentrum entnommen. Bei 46 Patienten lag ein maligner Tumor vor, bei den übrigen 4 Patienten ein Onkozytom. In 49/50 Fällen konnte die Dignität korrekt erkannt werden. Das Grading wurde bei insgesamt 82,5% der Patienten korrekt bestimmt. Bei Tumoren < 4 cm lag die richtige Diagnose im Hinblick auf Tumorherkunft, Grading und Zelltyp bei zentralen Biopsien gegenüber peripheren Biopsien bei 95% versus 95,5%, 84% versus 84,4% und 87,5% versus 89,5%. Bei Tumoren > 4 cm lagen die Ergebnisse bei 100% versus 98,1%, 85% versus 94,3% und 71,4% versus 88,7%. Die Autoren schlussfolgerten, dass die renale Biopsie genaue Ergebnisse für die histopathologische Evaluation sowie die Therapieplanung liefert (11).

In einer Studie von Reichelt und Mitarbeitern wurden 100 Patienten mit einer renalen Raumforderung intraoperativ mittels Ultraschall und Doppler-Ultraschall untersucht (12). Es erfolgte eine Einteilung in homogen versus inhomogen sowie zystisch versus nicht-zystisch. In einer zweiten Studie wurde bei 30 Patienten mit einer homogenen und nicht-zystischen renalen Raumforderung eine perkutane Biopsie (3fach, unter Lokalanästhesie) mit einer 18G-Nadel vorgenommen. Bei 22/30 Patienten wurde ein maligner Tumor gefunden. Bei 25/30 Patienten (83,3%) konnte mittels Biopsie die korrekte Diagnose gestellt werden (12).

In einer anderen Arbeit wurde bei 78 Patienten mit einer soliden Raumforderung an der Niere eine CT-gestützte Biopsie mit einer 18G-Nadel vorgenommen (13). Zusätzlich erfolgte bei 44 Patienten eine Feinnadelaspirationsbiopsie. Bei allen Patienten erfolgte eine operative Tumorentfernung. Das mittlere Patientenalter lag bei 63 Jahren und die mittlere Tumorgröße bei 4 cm. Die Sensitivität beider Verfahren für die Detektion eines Nierenzellkarzinoms lag bei 95,2% und 90,6%. Der histologische Subtyp und das Grading wurden durch die Biopsie mittels 18G-Nadel in 91% bzw. 76% korrekt diagnostiziert. Demgegenüber waren die Ergebnisse bei der Feinnadelbiopsie mit 86% und 28% schlechter. Bei einem Patienten kam es zu einem marginalen Pleuraerguss. Vier andere Patienten hatten ein kleines renales Hämatom nach Biopsie. Die Autoren schlussfolgerten, dass die CT-gesteuerte Biopsie renaler Raumforderungen eine hohe Sicherheit insbesondere in der Vorhersage maligner Befunde zeigen würde (13).
 

Tab. 2: Übersicht zu Biopsieergebnissen in verschiedenen Studien bei Patienten mit Nierenzellkarzinom.
 

Veltri und Mitarbeiter untersuchten 150 konsekutive Biopsien renaler Raumforderungen (14). Bei 129 Patienten wurde die histologische Diagnose verifiziert. Bei diesen Patienten wurde eine operative Resektion (n=40), thermische Ablation (n= 53), medikamentöse Therapie (n=2) oder ein sogenanntes watchful waiting (n=34) vorgenommen. Die Biopsietechnik beinhaltete eine alleinige Stanzbiopsie (n=45), Stanzbiopsie und Feinnadelaspirationsbiopsie (n=58) oder eine alleinige Feinnadelaspirationsbiopsie (n=26). Bei 8/150 kam es zu einem Hämatom. Alle Patienten konnten ambulant geführt werden. Bei 97 Patienten lag ein maligner und bei 32 Patienten ein benigner Befund vor. Mittels Stanzbiopsie konnte in 96/103 Fällen (93,2%) eine korrekte Diagnose gestellt werden. Die Feinnadelaspirationsbiopsie lieferte eine korrekte Diagnose bei 64/84 Raumforderungen (76,2%). Bei 89/129 Patienten (68,9%) änderte das Biopsieergebnis das klinische Vorgehen. Die Autoren kommen zu der Schlussfolgerung, dass eine Stanzbiopsie bessere Ergebnisse liefern würde als eine Feinnadelaspirationsbiopsie. Ferner würde die Therapie von Nierentumoren durch das Biopsieergebnis bei einer relevanten Patientenzahl beeinflusst werden (14).

In einer Übersichtsarbeit von Remzi et al. aus dem Jahr 2009 wurden folgende Ergebnisse zur Biopsie von Nierentumoren publiziert (15). Nierentumorbiopsien werden wegen steigender Fallzahl kleiner renaler Raumforderungen und der Verfügbarkeit ablativer Verfahren wie Kryoablation oder Radiofrequenzablation zunehmend durchgeführt. Etwa 20% der Biopsien zeigen einen benignen Befund. Bildgebende Verfahren können die Dignität einer renalen Raumforderung nicht ausreichend beschreiben. Drei Studien zeigten korrekte Ergebnisse für Dignität, Grading und histologischen Subtyp zwischen 92% und 96%, 70% und 76% sowie 78% und 92%. Keine sichere Aussage anhand des Gewebes konnte in 3-21% der Fälle getroffen werden. Nur 55-80% der Patienten, bei denen eine ablative Therapie vorgenommen wurde, hatten im Vorfeld eine (aussagekräftige) Biopsie. Bei multiplen Tumoren bzw. Hybridtumoren war der Informationsgehalt der Biopsie eingeschränkt. Die Komplikationsrate der Biopsie lag bei 5%, nur in 1% der Fälle kam es zu einer schweren Komplikation (15).

Leveridge et al. untersuchten die Ergebnisse von 345 Nierentumorbiopsien bei 294 Patienten (mittleres Alter 64 Jahre) mit 314 Nierentumoren. Bei 278/345 Biopsien (80,6%) war das Material für eine histologische Diagnose verwertbar. Bei 221/278 verwertbaren Biopsien (79,5%) handelte es sich um einen malignen Befund (91,4% Nierenzellkarzinom). Der korrekte histologische Subtyp bzw. das korrekte Grading konnte in 88% bzw. 63,5% der Fälle ermittelt werden (16). Die Autoren führten außerdem eine Literaturanalyse von 21 seit dem Jahr 2000 publizierten Studien mit 1.849 Patienten mit einem Nierentumor durch. Dabei konnte bei 1.529/1.849 Patienten (82,7%) anhand des entnommenen Gewebes eine Diagnose gestellt werden. Bei 1.123/1.520 Patienten (73,4%) handelte es sich um einen malignen Befund. Weitere Analysen dieser 21 Serien erfolgten hier leider nicht (16). Eine Übersicht über die aufgezählten Studienergebnisse ist in Tabelle 2 dargestellt.

Diskussion

Die Biopsie zur Klärung von unklaren Raumforderungen der Niere galt noch bis vor wenigen Jahren als obsolet. Die Gefahr von signifikanten Nebenwirkungen (Blutungen etc.) und das Risiko einer Tumorzellverschleppung waren die Hauptgründe. Aber auch die bisher eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten von Seiten der Pathologie haben die Biopsie nur in Ausnahmen (z.B. hämatologische Erkrankungen mit renaler Beteiligung) zum Einsatz gebracht. Inzwischen konnten Studien jedoch zeigen, dass das Risiko der Tumorzellverschleppung eine Rarität ist und die Biopsie an sich ein sehr komplikationsarmes Verfahren ist. Auch die in letzter Zeit immer mehr verbreiteten Methoden der molekularen und immunhistochemischen Gewebeanalysen haben zu einer deutlich verbesserten Analyse in der Unterscheidung von malignen und benignen Befunden geführt.

Allerdings sind noch viele Kriterien zu klären. So ist eine Biopsie renaler Raumforderungen weder hinsichtlich Indikation noch Durchführung (Welche Bildgebung?, Sonographie versus CT versus MRT, welche Nadelstärke? (Feinnadel versus Stanzbiopsie), welche Biopsieanzahl?, welche Lokalisation? (Peripherie versus Zentrum)) standardisiert. Die Unterschiede im Hinblick auf Zuverlässigkeit der Diagnose etc. sind möglicherweise Untersucher-bedingt. Weiterhin ist der Stellenwert der Biopsie bei bestimmten benignen Histologien zu klären, z.B. beim Onkozytom, bei welchem in 10-18% koexistente Nierenzellkarzinome beschrieben werden. In Zusammenschau der Literatur schlagen die Autoren die Entnahme von mindestens 2 Stanzbiopsien unter sonographischer - falls besser einstellbar unter computertomographischer - Kontrolle vor. Die Biopsien sollten aus der Tumorperipherie entnommen werden. Eine vorherige Rücksprache mit dem lokalen Pathologen im Hinblick auf Probeneinlagerung und -transport ist ratsam.

Fazit für die Praxis

Das Fazit dieser Arbeit besteht aus den folgenden Kernaussagen zur Biopsie:

• In vielen Serien zur Überwachung oder (ablativen) Therapie von Nierentumoren werden keine oder zu wenige Tumorbiopsien vorgenommen.
• die meisten Tumore werden sonographisch gesteuert biopsiert.
• die Stanzbiopsie ist der Feinnadelaspirationsbiopsie im Hinblick auf die Beurteilbarkeit des entnommenen Gewebes überlegen.
• Kanalmetastasen treten nach Biopsie selten auf, es sollte trotzdem durch eine Hülse biopsiert werden.
• 85% der biopsierten Tumore sind solide - 15% zystisch.
• 85% der Biopsien sind auswertbar.
• 75% der auswertbaren Biopsien zeigen einen malignen Tumor.
• 85% der malignen Tumore können korrekt subtypisiert werden.
• 65% der malignen Tumore können korrekt „gegradet“ werden.
• 80% dieser Tumore haben ein G1 oder G2 nach Fuhrman.
• 5% der Fälle zeigen leichte Komplikationen (Hämatom), 1% schwere Komplikationen.




 

Prof. Dr. med. Michael Siebels

Urologie Pasing
Josef-Retzer-Str. 48
81241 München

Tel.: 089/82020570
Fax: 089/82020571
E-Mail: michael.siebels@urologiepasing.de
Internet: www.urologiepasing.de



Abstract


M. Siebels, Gemeinschaftspraxis Urologie Pasing, C.Doehn, Urologikum Lübeck

The incidence of renal cell carcinoma (RCC) and especially that of small RCCs is increasing. However, not all tumours are malignant and not all malignant tumours are RCCs. Although partial nephrectomy is the therapeutic standard of care, an increasing number of patients is being treated with cryoablation, radiofrequency ablation, or active surveillance. The latter options should require a pretherapeutic tumour biopsy. Approximately 85% of all biopsies can distinguish benign from malignant tumours. In the case of a RCC, histological subtype and grading are correctly diagnosed in 85% and 65%, respectively. In this paper the results of tumour biopsy of patients with a renal mass are presented.

Keywords: renal cell carcinoma, nephrectomy, cryoablation, radiofrequency ablation, active surveillance, pretherapeutic tumour biopsy



Literaturhinweise:
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