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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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04. August 2016

Bildgebung des Pankreaskarzinoms

M.-L. Kromrey, J.-P. Kühn, Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie, Universitätsmedizin Greifswald.

Pankreaskarzinome haben eine der schlechtesten Prognosen unter allen malignen Erkrankungen. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei lediglich 5%, die mittlere Überlebenszeit beträgt 4-6 Monate. Eine frühe Diagnosestellung kann die Gesamtmortalität reduzieren, wobei der Bildgebung hierbei eine zentrale Rolle zugeschrieben wird. Akzeptierte und zuverlässige Verfahren für die Detektion und das Staging des Pankreaskarzinoms sind die kontrastmittelgestützte Computertomographie (CT) und Endosonographie (EUS). Die Magnetresonanztomographie (MRT) mit zusätzlicher MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP) erleichtert die Diagnosestellung in frühen Stadien und kann bei unklaren Befunden eingesetzt werden. Schließlich bietet die Positronenemissionstomographie (PET) in Fällen, in denen CT, EUS und MRT keine eindeutigen Befunde liefern, eine Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten.
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Das Pankraskarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Bauchspeicheldrüse. In über 90% der Fälle handelt es ich hierbei um duktale Adenokarzinome. Neuroendokrine Tumoren (1-2%) und zystische Neoplasien (unter 10%) sind weitaus seltener und haben eine bessere Prognose. Zu den Hauptrisikofaktoren des Pankreaskarzinoms zählen Zigarettenkonsum und Übergewicht. Pankreaskarzinome basierend auf einer chronischen Pankreatitis werden in etwa 5% der Fälle beobachtet – diese tritt gehäuft bei gesteigertem Alkoholkonsum auf.

Das Pankreaskarzinom ist ein agressiver Tumor mit hoher Letalitätsrate. Laut Krebsregister (Stand 2014) ist das Pankreaskarzinom auf Rang 4 der tödlichsten Krebserkrankungen für beide Geschlechter (1). Die mittlere Überlebenszeit beträgt lediglich 4-6 Monate. Zwischen 2009 und 2014 wurde europaweit eine Steigerung der Todeszahlen durch das Pankreaskarzinom von 75.439 auf etwa 82.300 ermittelt (1). Das Pankreaskarzinom ist unter 45 Jahren sehr selten, die Inzidenz steigt danach jedoch rapide und gipfelt in der 7.-8. Lebensdekade für beide Geschlechter. Da das Pankreaskarzinom lange Zeit asymptomatisch bleibt, wird es häufig erst in einem späten Stadium detektiert. Eine weitere Ursache für die schlechte Prognose des Pankreaskarzinoms liegt in der hohen Tendenz zur lokalen Invasion umgebender Strukturen – z.B. Gefäße, Nerven und Retroperitoneum – und einer frühzeitigen Metastasierung. Die Detektionsrate liegt daher etwa in Höhe der Mortalitätsrate (2).

Die chirurgische Resektion des Tumors gilt als einzig kurativer Ansatz (3), jedoch besteht bei weniger als 20% der neu diagnostizierten Patienten eine Möglichkeit zur erfolgreichen kurativen Resektion (2). Für die resektablen Tumoren liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 20-24% (4-6). Demgegenüber steht eine 5-Jahres-Überlebensrate von 0%, wenn der Tumor nicht reseziert werden kann (4).

Diese Daten zeigen, dass die Gesamtüberlebensrate des Pankreaskarzinoms vom Zeitpunkt der Diagnostellung abhängig ist. Eine besondere Aufgabe trägt hierbei die Bildgebung.


Anforderungen an die Bildgebung

Die Symptome des Pankreaskarzinoms sind unspezifisch und treten oft erst in einem späten Tumorstadium auf. Zu diesen zählen Gewichtsverlust, unspezifische Abdominalschmerzen, Übelkeit sowie ein neu diagnostizierter Diabetes mellitus.

Das Pankreaskarzinom tritt in 60-70% der Fälle im Pankreaskopf, insbesondere im Processus uncinatus auf. Aufgrund der anatomischen Lokalisation führt dies zu einem Aufstau des Ductus pancreaticus (Normalweite ca. 2 mm) sowie einer vorgeschalteten Organatrophie. In den meisten Fällen resultiert eine frühe biliäre Obstruktion in einem schmerzlosen Ikterus.

Die konventionelle Bildgebung, wie der abdominelle Ultraschall, detektiert oft die beschriebenen sekundären Veränderungen (Organatrophie, Gangaufstau und biliäre Obstruktion). In Anbetracht der hohen Letalität des Pankreaskarzinoms und der Verbesserung der Überlebensrate bei früher Detektion sollte bei unklaren Befunden eine weitere Diagnostik angestrebt werden.

Für die Diagnostik des Pankreaskarzinoms stehen Ultraschall, Endosonographie (EUS), Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) sowie Positronenemissionstomographie (PET) zur Verfügung. Durch genaueste und kosteneffektivste Bestätigung und Ausschluss der Verdachtsdiagnose Pankreaskarzinom gelten aktuell die CT und EUS als Verfahren der ersten Wahl. Die MRT mit den zusätzlichen Möglichkeiten zur MR-Angiographie und MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP), PET-CT oder die explorative Laparoskopie können ergänzende Informationen bei fragwürdigen Befunden in der CT und EUS liefern. Tumormarker wie CA 19-9 oder CEA sind für die initiale Diagnostik von untergeordneter Bedeutung, da sie nicht spezifisch für die Neoplasie sind. Sie spielen jedoch insbesondere für das Monitoring und die postoperative Einschätzung eines Rezidivtumors eine Rolle (7).

Ein suffizienter Screening-Test für das Pankreaskarzinom existiert bis heute nicht. Das Staging des Pankreaskarzinoms richtet sich nach der TNM- sowie der AJCC-Klassifikation (American Joint Committee on Cancer).


Techniken der Bildgebung

Mithilfe der Bildgebung werden drei Ziele verfolgt: A) Frühe Detektion und Beurteilung der Dignität des Pankreastumors, B) Beurteilung der Resektabilität des Pankreaskarzinoms und C) Beurteilung des Therapieerfolges nach kurativer und palliativer Behandlung.


Transabdomineller Ultraschall

Der transabdominelle Ultraschall ist ein gängiges Verfahren zur Beurteilung abdomineller Pathologien und oft die erste bildgebende Untersuchung für Patienten. Ein Ultraschallgerät ist flächendeckend vorhanden, sicher und schnell nutzbar. Die Sonographie ist ein exzellentes Verfahren, um sekundäre Veränderungen bei einem Pankreaskarzinom zu erkennen – dazu zählen biliäre Obstruktionen, Pankreasgangaufstau und vorgeschaltete Organatrophie. Beim double-duct-sign kommt es zu einem Aufstau sowohl des Ducuts hepaticus communis als auch des Ductus pancreaticus. Der Primärtumor stellt sich hierbei als echoarme Raumforderung dar. Besonders gut einsehbar sind Pankreascaput und -corpus. Die Sensitivität von 95% in der Detektion von Pankreastumoren > 3 cm sinkt jedoch deutlich mit abnehmender Tumorgröße (8, 9). Insgesamt besitzt der transabdominelle Ultraschall eine geringe Spezifität für die Bestätigung der Diagnose Pankreaskarzinom. Immerhin bei 10% der Patienten lässt sich aufgrund konstitutioneller Bedingungen die Bauchspeicheldrüse nicht ausreichend abbilden. Von Nachteil ist weiterhin der hohe Zeitaufwand und die Abhängigkeit der Befundungsqualität vom jeweiligen Untersucher.


Endosonographie (EUS)

Die Endosonographie erlaubt aufgrund ihrer hohen räumlichen Auflösung auch die Diagnose kleiner Pankreastumore (bis zu 2-3 mm) und bietet zusätzlich die Möglichkeit zur Probenentnahme mittels Feinnadelaspiration (FNA). Bei der Endosonographie erfolgt die Ultraschalluntersuchung transduodenal über eine Endoskopie. Pankreaskarzinome stellen sich in der EUS meist als hypoechogene Masse mit irregulärer Kontur dar. Die Endosonographie besitzt eine Sensitivität und Spezifität für die Detektion pankreatischer Neoplasien von 86,8% bzw. 95,8% (10). Die Spezifität ist jedoch insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen einer entzündlichen Erkrankung der Bauchspeicheldrüse eingeschränkt. Eine Differenzierung zwischen beiden Erkrankungen ist aufgrund ähnlicher bildmorphologischer Charakteristika erschwert. Weitere Nachteile der EUS liegen in der Abhängigkeit vom Anwender, einer eingeschränkten Beurteilbarkeit von Prozessen im Corpus und Schwanz der Bauchspeicheldrüse sowie der Detektion von Fernmetastasasen.


Computertomographie (CT)

Die CT ermöglicht eine zuverlässige Detektion und in den meisten Fällen auch Klassifikation des Primärtumors. Zusätzlich können die genaue lokale Ausbreitung des Tumors zu umliegenden Geweben und Gefäßstrukturen sowie eine Fernmetastasierung in Leber und Lunge ausgeschlossen werden.

Im Zuge der Weiterentwicklung moderner CT-Geräte verbesserte sich die Sensitivität und Spezifität der Tumordetektion sowie die Vorhersage der Resektabilität von Pankreaskarzinomen. Die Bauchspeicheldrüsendiagnostik mit Hilfe der CT erfordert die Verwendung eines jodhaltigen Kontrastmittels. Dieses wird gezielt eingesetzt, um die Detektionsrate von Pathologien zu erhöhen. Die Bauchspeicheldrüse wird in der kontrastmittelgestützten CT in mindestens 3 Phasen abgebildet: nativ ohne Kontrastmittel, arteriell – 20 Sekunden nach Injektion – sowie portalvenös – 50-60 Sekunden nach Kontrastmittelapplikation. Eine spätarterielle pankreatische Phase 35-50 Sekunden nach Kontrastmittelapplikation kann ergänzend durchgeführt werden (11, 12). Auf Grundlage der Kontrastmitteldynamik im Tumor selbst kann eine Abschätzung der Dignität des Primärtumors vorgenommen werden. Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist hypovaskularisiert und lässt sich in allen Phasen hypodens (dunkel) zum umliegenden Pankreasgewebe abgrenzen (13). Ein hypervaskularisierter Tumor im Sinne einer arteriellen Anreicherung wird bei der Gruppe der neuroendokrinen Tumore beobachtet. Immerhin 11% der Tumore lassen sich in der CT nur schwer abgrenzen, da sie in allen Phasen eine identische Kontrastierung des Tumors im Vergleich zum Bauchspeicheldrüsengewebe aufweisen (14). Die kontrastmittelgestützte CT weist eine Sensitivität von bis zu 95%, bei einer Spezifität von 96% in der Detektion des Pankreasmalignoms auf (15). Neuere Verfahren wie das Dual-energy-CT ermöglichen eine bessere Erkennung kleiner oder isodenser Pankreastumore (16, 17).

Zusätzlich besitzt die Computertomographie einen wichtigen Stellenwert in der Beurteilung der Resektabilität. Hierfür müssen zwei Kriterien Berücksichtigung finden – die Infiltration arterieller Gefäße (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und A. hepatica) sowie das Vorliegen einer Fernmetastasierung. Während früher jedwede Gefäßinfiltration als inoperabel galt, stellt heutzutage eine venöse Infiltration keine Kontraindikation für eine chirurgischen Resektion dar (18). Ebenso bedeutet eine lokale Infiltration des Magens, Duodenums oder Kolons kein Ausschlusskriterium. Mit Hilfe der dynamischen kontrastmittelgestützten CT kann in der arteriellen Phase die Topographie zur Arteria mesenterica superior sowie dem Truncus coeliacus beurteilt werden (Abb. 1 und 2). Eine tumorbedingte Ummauerung von mehr als zwei Dritteln ist in den meisten Zentren ein Kriterium der Inoperabilität. An spezialisierten Zentren kann ein Gefäßersatz in Erwägung gezogen werden. Kontraindikation einer primären Resektion sind: eine längerstreckige Ummauerung A) des Truncus coeliacus (> 180°), B) der A. hepatica communis ohne chirurgische Rekonstruktionsmöglichkeit oder C) der A. mesenterica superior (> 180°) (18).
 

Abb. 1: Die CT eines 79-jährigen Patienten zeigt ein Pankreaskarzinom des Corpus mit Übergriff auf die Cauda (A). Der Tumor infiltriert die A. mesenterica superior (Pfeil B) und A. lienalis (Pfeil C).
Abb. 1: Die CT eines 79-jährigen Patienten zeigt ein Pankreaskarzinom des Corpus mit Übergriff auf die Cauda (A). Der Tumor infiltriert die A. mesenterica superior (Pfeil B) und A. lienalis (Pfeil C).

Abb. 2: 64-jähriger Patient mit schmerzlosem Ikterus. In der kontrastmittelgestützten CT Darstellung einer großen Pankreaskopf-Raumforderung (A). Der Tumor infiltriert den Truncus coeliacus (Pfeil B). Zusätzlich wurde der Verdacht auf Lebermetastasen gestellt (Pfeil C). Im Verlauf bestätigte sich die Verdachtsdiagnose eines lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms mit hepatischer Metastasierung.
Abb. 2: 64-jähriger Patient mit schmerzlosem Ikterus. In der kontrastmittelgestützten CT Darstellung einer großen Pankreaskopf-Raumforderung (A). Der Tumor infiltriert den Truncus coeliacus (Pfeil B). Zusätzlich wurde der Verdacht auf Lebermetastasen gestellt (Pfeil C). Im Verlauf bestätigte sich die Verdachtsdiagnose eines lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms mit hepatischer Metastasierung.


Die CT besitzt einen großen Stellenwert zur Beurteilung einer Fernmetastasierung. Das Pankreaskarzinom metastasiert vorwiegend in die Leber und die Lunge (Abb. 2). Eine lymphatische Metastasierung tritt in der Regel um die coeliacale Achse sowie peripankreatisch und periportal auf.

Die CT wird ebenfalls zum Monitoring einer Therapie (Operation, Chemotherapie, Radiochemotherapie) eingesetzt. Sie gilt als zuverlässiges Verfahren zur Beurteilung früher Rezidivraten.


Magnetresonanztomographie (MRT)

Die kontrastmittelgestützte MRT bietet von allen bildgebenden Verfahren den besten Weichteilkontrast und ermöglicht so eine Tumorerkennung in frühen Stadien. Die MRT ist außerdem nützlich in spezifischen Situationen, wie bei kleinen Tumoren, hypertrophem Pankreascaput, isodenser Malignomsignalität in der CT und fokal fettiger Infiltration des Pankreasparenchyms (19). In neuester Zeit erlangen diffusionsgewichtete Sequenzen (DWI) zunehmend Bedeutung für die Detektion und Charakterisierung pankreatischer Läsionen (20). Nachteilig wirken sich jedoch das hohe Signal-zu-Rausch-Verhalten, die lange Untersuchungszeit und hohen Kosten aus. In der Differenzierung von suspekten Leberläsionen ist die kontrastmittelgestützte MRT der CT überlegen. Mit Hilfe der (nicht-invasiven) sekretinstimulierten MRCP können pankreatikobiliäre Obstruktionen detektiert werden (Abb. 3).
 
Abb. 3: Die 80-jährige Patientin mit bekannter chronischer Pankreatitis stellte sich in deutlich geschwächtem Allgemeinzustand vor. Die MRT-Bilder zeigen eine heterogene Raumforderung im Pankreaskopf (A) sowie mehrere Leberläsionen (Pfeil C). In der MRCP zeigt sich ein Aufstau des Ductus pancreaticus und des DHC (B). Weitere Abklärung ergab die Diagnose eines zentral nekrotischen duktalen Adenokarzinoms mit hepatischer Metastasierung.
Abb. 3: Die 80-jährige Patientin mit bekannter chronischer Pankreatitis stellte sich in deutlich geschwächtem Allgemeinzustand vor. Die MRT-Bilder zeigen eine heterogene Raumforderung im Pankreaskopf (A) sowie mehrere Leberläsionen (Pfeil C). In der MRCP zeigt sich ein Aufstau des Ductus pancreaticus und des DHC (B). Weitere Abklärung ergab die Diagnose eines zentral nekrotischen duktalen Adenokarzinoms mit hepatischer Metastasierung.



PET / PET-CT

Die PET/PET-CT ist ein bildgebendes Verfahren mit hohem Anwendungspotential. Für die Durchführung einer PET der Bauchspeicheldrüse wird Fluorodesoxyglucose (FDG) als unspezifischer Tracer verwendet. Durch eine Kombinationsuntersuchung, bestehend aus einer PET und einer CT, können im Zuge der PET-CT die diagnostischen Möglichkeiten verbessert werden, da die limitierten Informationen des PETs hinsichtlich anatomischer Strukturen so ausgeglichen werden können (21). Es wird empfohlen, die CT-Untersuchung unter Verwendung eines jodhaltigen Kontrastmittels anzufertigen. Die PET-CT ist der konventionellen PET in der Detektion des Pankreaskarzinoms überlegen. Sie besitzt eine hohe Sensitivität von 88%, bei einer Spezifität von 83% in der Detektion des Pankreaskarzinoms (22). Zusätzlich kann die PET zur Beurteilung des N-Status (Lymphknoten) und M-Status (Fernmetastasierung) herangezogen werden. Von Nachteil ist, dass die PET falsch-positive Befunde bei einer Vielzahl von entzündlichen Prozessen (z.B. Pankreatitis) durch die Akkumulation von Leukozyten mit hoher metabolischer Aktivität liefern kann. Falsch-negative Ergebnisse treten in hyperglykämischen Situationen (beispielsweise beim Vorliegen eines Diabetes mellitus) durch die Konkurrenz endogener Glukose mit FDG auf (23). Erste Studien zeigen den Benefit der PET-CT im Einsatz des Stagings des Pankreaskarzinoms.


Schlussfolgerung

Aufgrund der schlechten Prognose des Pankreaskarzinoms sind die Ziele moderner Bildgebung die möglichst frühe Diagnosestellung, die Beurteilung des Primärtumors zur Abschätzung der Dig- nität sowie der lokalen Ausbreitung und Fernmetastasierung. Inbesondere Gefäßinfiltrationen müssen zur Abschätzung der Resektabilität sicher differenziert werden. Die CT und EUS sind nach Studienlage und Meinung vieler Autoren immer noch Goldstandard zur Beurteilung des Tumor- und Lymphknotenstadiums. Erstere bietet zudem den Vorteil einer Beurteilung der Fernmetastasierung. Die MRT und PET/PET-CT sind ergänzende Methoden bei unklaren Befunden. Abschließend sollte die Wahl der bildgebenden Methode von den Möglichkeiten des diagnostischen Zentrums abhängig sein.



 
Dr. med. Marie-Luise Kromrey Dr. med. Marie-Luise Kromrey

Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie
Universitätsmedizin Greifswald
Ferdinand-Sauerbruch-Straße
17475 Greifswald

Tel.: 03834/866960
Fax: 03834/867079
E-Mail: marie-luise.kromrey@uni-greifswald.de










 
Prof. jun. Dr. med. Jens-Peter Kühn Prof. jun. Dr. med. Jens-Peter Kühn

Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie
Universitätsmedizin Greifswald
Ferdinand-Sauerbruch-Straße
17475 Greifswald

Tel.: 03834/866914
Fax: 03834/867079
E-Mail: kuehn@uni-greifswald.de












 
ABSTRACT

M.-L. Kromrey, J.-P. Kühn, Institut für Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie, Universitätsmedizin, Greifswald
 

Of all malignant diseases pancreatic carcinoma has one of the worst prognosis. The 5-year survival rate is only 5% and the average survival after diagnosis is 4-6 months. Early diagnosis may reduce overall mortality. In this context different imaging techniques play a central role. Contrast-enhanced computed tomography (CT) and endoscopic ultrasound (EUS) are accepted and reliable methods for detection and staging of pancreatic carcinoma. Magnetic resonance imaging (MRI) with supplementary cholangiopancreaticography (MRCP) facilitates diagnosis in early stages and is employed in unclear cases. Finally, positron emission tomography (PET) offers an additional diagnostic opportunity in cases in which CT, EUS and MRI failed to generate definite findings.
 

Keywords: pancreatic carcinoma, computed tomography, magnetic resonance imaging, endoscopic ultrasound, positron emission tomography
 
Literatur:
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