Mittwoch, 18. Oktober 2017
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
25. März 2014

Bildgebung beim Multiplen Myelom - der "Heidelberger Weg"

J. Hillengass, M. Merz, S. Delorme, Sektion Multiples Myelom, Abteilung Hämatologie, Onkologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Radiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg.

Bei vielen Myelompatienten treten bereits früh im Verlauf der Erkrankung Schädigungen des Knochens auf. Bis vor wenigen Jahren erfolgte die Bildgebung der Knochenschädigung beim Multiplen Myelom nur mittels des konventionellen Röntgen-Skelettstatus. Die Weiterentwicklung von modernen Schnittbildgebungsverfahren in den letzten Jahrzehnten hat allerdings zum einen die Sensitivität der Knochendarstellung durch die Anwendung der Computertomographie (CT) verbessert, darüber hinaus aber auch die Darstellung des Knochenmarks ermöglicht. Letzteres gelingt insbesondere durch die Magnetresonanztomographie (MRT) sowie die Positronenemissionstomographie (PET).

Anzeige:
 
 

Bildgebung des Knochens

Das Multiple Myelom ist eine maligne Plasmazellerkrankung, die durch die Infiltration und Proliferation monoklonaler Plasmazellen vor allem im Knochenmark verursacht wird. Hauptsymptome der Erkrankung sind eine Verdrängung der physiologischen Hämatopoese, eine Nierenschädigung durch das von den malignen Zellen produzierte monoklonale Eiweiß sowie eine Überaktivierung der Osteoklasten mit konsekutiver Hyperkalzämie und/ oder Schädigung des Knochens. An Laborparametern sind vor allem der Nachweis eines monoklonalen Proteins im Serum und/oder Urin typisch. Eine Knochenschädigung ist bereits bei etwa 80% der Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose nachweisbar (1). In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass dem symptomatischen Multiplen Myelom regelhaft unterschiedlich lange Phasen von asymptomatischen Formen der monoklonalen Plasmazellerkrankung vorangehen (2). Namentlich sind dies die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) und das smoldering Multiple Myelom (sMM).

Konventionelles Röntgen

Die Leitlinien der International Myeloma Working Group nennen zur Darstellung der myelombedingten Knochenerkrankung den konventionellen Röntgen-Skelettstatus als Standardverfahren (3). Dieses Verfahren ist die Basis sowohl der Klassifikation nach Durie und Salmon als auch der Stadiendefinition der International Myeloma Working Group (4, 5). Der konventionelle Röntgen-Skelettstatus geht mit einer vergleichsweise geringen Strahlenbelastung einher und wird in manchen Zusammenhängen als "Pariser Schema" bezeichnet. Weder Verfügbarkeit noch Kosten stellen ein größeres Problem dar, wohl aber die Sensitivität und Spezifität der konventionellen Radiographie. So konnte eine Arbeit bereits 1967 zeigen, dass ein Knochenmasseverlust von ca. 30-50% aufgetreten sein muss, bevor eine solche Veränderung im Röntgen nachweisbar ist (6). Trotz technischer Innovationen (z.B. digitale Radiographie) hat sich an den grundsätzlichen Einschränkungen nichts geändert. So ist beispielsweise die Überlagerung knöcherner und Weichteilstrukturen ein grundsätzliches Problem von Projektionsverfahren und nicht der Detektor- oder Bildverarbeitungstechnik.
 

Abb. 1: Low dose CT der Lendenwirbelsäule einer Patientin mit symptomatischem Myelom.
 

Computertomographie

Aufgrund dessen wurde in einigen Zentren, vor allem in Europa der Röntgen-Skelettstatus durch die Computertomographie (CT) ersetzt. Dabei wird zur Reduktion der Strahlenbelastung üblicherweise ein sogenanntes low-dose Protokoll verwendet (7). Dies ist möglich weil der mineralisierte Knochen durch seine hohe Dichte eine gute Darstellung auch bei reduzierter Strahlendosis erlaubt (Abb. 1). Eine vergleichende Studie von low-dose CT und Röntgen-Skelettstatus konnte nachweisen, dass ersteres wie zu erwarten eine signifikant höhere Sensitivität hat. Insbesondere im Bereich des axialen Skeletts war die Konkordanz beider Verfahren in dem Sinne signifikant unterschiedlich, als die CT mehr Osteolysen nachweisen konnte (8). Im Bereich der langen Röhrenknochen erlaubt die CT jedoch über die reine Beurteilung des Knochens hinaus Aussagen über eine maligne Infiltration des Markraumes mit Verdrängung des üblicherweise dort beim Erwachsenen zu findenden Fettmarks (9) (Abb. 2). Diese fokalen Läsionen (FL) können auch im Verlauf beurteilt werden, um ein Therapieansprechen zu bewerten.

Bildgebung des Knochenmarks

Der Nachweis der monoklonalen Plasmazellen selbst erfolgt durch eine histologische und/oder zytologische Aufarbeitung von bioptisch gewonnenem Knochenmark. Die Lokalisation dieser Biopsie ist allerdings auf Regionen beschränkt, die aus anatomischen Gründen gut zugänglich sind wie zum Beispiel das Sternum und der Beckenkamm. Untersuchungen der letzten Jahre haben allerdings gezeigt, dass monoklonale Plasmazellerkrankungen das Knochenmark nicht immer gleichförmig infiltrieren, sondern dass auch fokale Läsionen oder gemischte Infiltrationsmuster auftreten und manche Areale des Knochenmarks von einem signifikanten Befall ausgespart sein können (10) (Abb. 3). Diese Beobachtung legt nahe, dass eine lokale Biopsie, wenn sie einen fokalen Herd trifft, eine höhere und im Falle einer diffus befallenen Region eine eher niedrige Infiltration mit Plasmazellen nachweist. Um dennoch eine Abschätzung der Gesamttumormasse zu ermöglichen haben Ganzkörperbildgebungstechniken in den letzten Jahren eine besondere Bedeutung in der Diagnostik des Multiplen Myeloms gewonnen.

Insbesondere Patienten, die einen hypo- oder asekretorischen Verlauf der Erkrankung zeigen, profitieren von Verlaufsuntersuchungen mittels moderner Bildgebungsverfahren, da ein Therapiemonitoring sowie der Nachweis einer Erkrankungsprogression in diesem Fall nicht oder nur sehr eingeschränkt mittels konventioneller Diagnostik möglich ist.

 

Abb. 2: Fokale Myelomläsion im rechten Humerus einer Patientin mit symptomatischem Multiplen Myelom.
 

Magnetresonanztomographie

Zur Darstellung des Knochenmarks hat sich die Magnetresonanztomographie (MRT) als ein geeignetes Verfahren herausgestellt. Sie weist bereits in Nativtechnik Veränderungen im Knochenmark nach. Untersuchungen zur Bedeutung dieser Befunde konnten zeigen, dass das Vorhandensein eines fokalen oder diffusen Befalls in allen Stadien der Erkrankung von prognostischer Signifikanz ist (11, 12). Neben der fehlenden Strahlenbelastung hat die MRT den Vorteil, dass auch Weichteilherde bzw. extramedulläre Manifestation des Multiplen Myeloms dargestellt werden können. In den aktuellen Guidelines wird eine MRT der Wirbelsäule lediglich zusätzlich zum konventionellen Röntgen-Skelettstatus empfohlen, insbesondere bei asymptomatischen Plasmazellerkrankungen und solitärem Plasmozytom (3). Eine vergleichende Untersuchung unserer Arbeitsgruppe konnte allerdings nachweisen, dass bei einer ausschließlichen Untersuchung der Wirbelsäule in ca. 10% der Patienten fokale Läsionen außerhalb des Axialskelettes übersehen werden (13). Untersuchungen vor und nach Abschluss einer systemischen Therapie konnten belegen, dass residuelle Herde im MRT bei Patienten in kompletter Remission ihres Myeloms nach konventionellen Maßstäben, mit einer schlechteren Prognose einhergehen (11, 14).

Eine dieser Studien ergab im Vergleich des Therapieansprechens nach serologischen Kriterien und im MRT, dass das Ansprechen des diffusen Befallsmusters eher vor und das der fokalen Läsionen eher nach dem serologischen Ansprechen nachweisbar ist (14).

Positronenemissionstomographie


Die Positronenemissionstomographie wird aktuell meist mit einer CT (neuerdings auch mit einer MRT) kombiniert, um die Nuklidmehranreicherungen besser anatomischen Strukturen zuordnen zu können. Daher wurden auch die meisten Untersuchungen zur Wertigkeit dieses Verfahrens bei Patienten mit Multiplem Myelom als PET-CT durchgeführt. Mehrere große therapiebegleitende Diagnostikstudien zur PET-CT zeigten eine prognostische Bedeutung der Anzahl fokaler Läsionen in der PET-CT sowohl vor (Grenzwert > 3) als auch nach Therapie (15, 16). So konnte wie bei der MRT nachgewiesen werden, dass verbleibende Herde zu einer früheren Progredienz bzw. einem kürzeren Überleben führen, und zwar auch dann, wenn anhand bisheriger Kriterien (Serologie und Projektionsradiographie) eigentlich eine komplette Remission belegt ist.

Vergleich verschiedener bildgebender Verfahren

Wie bereits erwähnt, muss wie bei anderen Tumor-Entitäten auch unterschieden werden, welche Verfahren für welche Fragestellung geeignet sind. So zeigen konventionelles Röntgen und CT insbesondere Schäden des mineralisierten Knochens und damit eines "Endorgans", während MRT und PET eher Veränderungen des Knochenmarks selbst darstellen, den eigentlichen Ort der Erkrankung. Vergleichende Studien zeigten eine Überlegenheit der MRT über die PET-CT im Falle des diffusen Befallsmusters, während für die Detektion fokaler Läsionen beide Verfahren gleichwertig sind (17, 18). Eine klare Stärke der PET-CT ist, dass sie anhand einer Abnahme der Glukose-Utilisation ein Therapieansprechen nachweisen kann, noch bevor es zu einer Abnahme der makroskopischen Tumormasse kommt, die beispielsweise in der MRT sichtbar ist. Auch die Unterscheidung einer vitalen von einer nekrotischen Läsion ist mit der PET-CT möglich (11, 18).
 

Abb. 3: Multiple fokale Läsionen im MRT der Lendenwirbelsäule in der T1 und T2-Wichtung (selbe Patientin wie in Abb. 1).

Umsetzung im klinischen Alltag

Aufgrund der wissenschaftlichen Kooperation mit den Abteilungen Radiologie und Nuklearmedizin des Deutschen Krebsforschungszentrums sowie der Abteilung diagnostische und interventionelle Radiologie der Universitätsklinik Heidelberg konnte in unserem Zentrum folgende Vorgehensweise bei der bildgebenden Diagnostik monoklonaler Plasmazellerkrankungen etabliert werden:

Symptomatisches MM

- Vor Therapie: Ganzkörper-MRT + Ganzkörper-CT
- Tag 100 nach TPL: Ganzkörper-MRT (ggf. einschließlich Diffusionsgewichteter MRT)
- Im Verlauf: Ganzkörper-CT; bei klinischer Indikation oder serologischem Progress
Smoldering Myelom, solitäres Plasmozytom und High-Risk MGUS
- Bei Erstvorstellung in unserer Klinik: Ganzkörper-MRT + Ganzkörper-CT
- Bei Progress in ein symptomatisches Myelom: Ganzkörper-MRT + Ganzkörper-CT
- Im Verlauf: Ganzkörper-MRT; einmal pro Jahr für 5 Jahre, wenn kein Progress

Low-risk MGUS

- Bei Erstvorstellung in unserer Klinik: Ganzkörper-MRT
- Im Verlauf: Ganzkörper-CT; bei klinischer Indikation oder serologischem Progress

Asekretorisches Multiples Myelom/ Myelom mit Weichteilherd

Initial und alle 6 Monate im Verlauf: Ganzkörper-MRT. Ganzkörper-CT; bei klinischer Indikation oder Progress im MRT.

Mit Ausnahme des Low-Risk MGUS werden zu Beginn sowohl eine MRT als auch eine CT durchgeführt. Die MRT dient als Basis für die weitere Verlaufsbeobachtung. Die CT erfolgt bei symptomatischen Stadien, um das Ausmaß der knöchernen Destruktion zu erfassen und um ggf. lokal intervenieren zu können, falls z.B. Frakturen oder eine Querschnittssymptomatik drohen. Bei asymptomatischen Stadien mit entsprechendem Risiko erfolgt die CT, um genau diese Stadien zu bestätigen, d. h., Schäden am mineralisierten Knochen (Osteoporose, lokale Destruktionen) auszuschließen. Bei solitärem Plasmozytom soll sowohl durch MRT als auch CT ausgeschlossen werden, dass weitere Herde oder ein diffuser Befall vorliegen. Die Anwendung der PET-CT ist derzeit aufgrund der aktuell nicht genehmigten Vergütung durch die Krankenkassen in Deutschland ausschließlich im Rahmen von Studien möglich. Die Vergütungssituation, so banal es ist, stellt einen wesentlichen Grund dar, warum sich Empfehlungen in Deutschland und im angelsächsischen Raum unterscheiden. So dürfte die Zurückhaltung in den USA, den konventionellen Skelettstatus durch CT und MRT abzulösen, auch mit den notorischen Mängeln des dortigen Krankenversicherungssystems zusammenhängen.

 

 

PD Dr. Jens Hillengaß

Abteilung Hämatologie, Onkologie und Rheumatologie
Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg

Tel.: 06221/568 003
E-Mail: Jens.hillengass@med.uni-heidelberg.de



Abstract

J. Hillengass, M. Merz, S. Delorme, Sektion Multiples Myelom, Abteilung Hämatologie, Onkologie und Rheumatologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Radiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg


Most patients with multiple myeloma present with impairment of the mineralized bone early during the course of their disease. Previously, imaging in myeloma was limited to the detection of bone destruction with conventional skeletal survey. However, in recent years the development of modern cross sectional imaging techniques has improved the sensitivity for imaging of the mineralized bone by the application of computed tomography. Furthermore, the display of bone marrow has become possible. The latter can be facilitated especially by the application of magnetic resonance imaging and positron emission tomography.

Keywords: Multiple myeloma, imaging, bone, bone marrow




Literaturhinweise:
(1) Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21-33.
(2) Landgren O, Kyle RA, Pfeiffer RM, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood. 2009;113(22):5412-7.
(3) Dimopoulos M, Kyle R, Fermand JP, et al. International Myeloma Workshop Consensus Panel (3) Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3. Blood. 2011;117(18):4701-5.
(4) Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975;36(3):842-54.
(5) International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121(5):749-57.
(6) Edelstyn GA, Gillespie PJ, Grebbell FS. The radiological demonstration of osseous metastases. Experimental observations. Clin Radiol. 1967;18(2):158-62.
(7) Baur-Melnyk A, Buhmann S, Becker C, et al. Whole-body MRI versus whole-body MDCT for staging of multiple myeloma. AJR Am J Roentgenol. 2008;190(4):1097-104.
(8) Wolf MB, Murray F, Kilk K, et al. Sensitivity of whole-body CT and MRI versus projection radiography in the detection of osteolyses in patients with monoclonal plasma cell diseases. Eur J Radiol, in press.
(9) Horger M, Kanz L, Denecke B, et al. The benefit of using whole-body, low-dose, nonenhanced, multidetector computed tomography for follow-up and therapy response monitoring in patients with multiple myeloma. Cancer. 2007 15;109(8):1617-26.
(10) Hillengass J, Landgren O. Challenges and opportunities of novel imaging techniques in monoclonal plasma cell disorders: imaging „early myeloma“. Leuk Lymphoma. 2013;54(7):1355-63.
(11) Walker R, Barlogie B, Haessler J, et al. Magnetic resonance imaging in multiple myeloma: diagnostic and clinical implications. J Clin Oncol. 2007;25(9):1121-8.
(12) Hillengass J, Fechtner K, Weber MA, et al. Prognostic significance of focal lesions in whole-body magnetic resonance imaging in patients with asymptomatic multiple myeloma. J Clin Oncol. 2010;28(9):1606-10.
(13) Bäuerle T, Hillengass J, Fechtner K, et al. Multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance: importance of whole-body versus spinal MR imaging. Radiology. 2009;252(2):477-85.
(14) Hillengass J, Ayyaz S, Kilk K, et al. Changes in magnetic resonance imaging before and after autologous stem cell transplantation correlate with response and survival in multiple myeloma. Haematologica. 2012;97(11):1757-60.
(15) Bartel TB, Haessler J, Brown TL, et al. F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the context of other imaging techniques and prognostic factors in multiple myeloma. Blood. 2009;114(10):2068-76.
(16) Zamagni E, Patriarca F, Nanni C, et al. Prognostic relevance of 18-F FDG PET/CT in newly diagnosed multiple myeloma patients treated with up-front autologous transplantation. Blood. 2011;118(23):5989-95.
(17) Zamagni E, Nanni C, Patriarca F, et al. A prospective comparison of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography, magnetic resonance imaging and whole-body planar radiographs in the assessment of bone disease in newly diagnosed multiple myeloma. Haematologica. 2007;92(1):50-5.
(18) Spinnato P, Bazzocchi A, Brioli A, et al. Contrast enhanced MRI and 18F-FDG PET-CT in the assessment of multiple myeloma: a comparison of results in different phases of the disease. Eur J Radiol. 2012;81(12):4013-8.

Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Zum Bewerten bitte anmelden!
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CML
CUP
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs