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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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23. Juni 2016

BNGO/IQUO – Gemeinsames Ziel: Knochenkomplikationen vermeiden

BNGO und IQUO haben ein gemeinsames Ziel – sie wollen die Versorgung onkologischer Patienten in der Niederlassung verbessern. Obwohl die Patientenkollektive unterschiedlich sind – der BNGO beschäftigt sich in seinem Verband mit malignen gynäkologischen Erkrankungen und der IQUO seinerseits mit urologischen Tumoren – gibt es tumorübergreifende Strategien. Über die Antiemese hatten wir bereits berichtet. In dieser Ausgabe von JOURNAL ONKOLOGIE wollen wir die Knochenkomplikationen bei onkologischen Patientinnen und Patienten in der gynäko-onkologischen und uro-onkologischen Praxis ins Visier nehmen.
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Sowohl die Tumorerkrankung selbst als auch onkologische Therapien wie antihormonell wirksame Substanzen und Chemotherapie schwächen den Knochen und können zu Osteoporose führen. Außerdem verdrängt die bei Mamma-, Prostata- und Nierenzellkarzinom häufige Metastasierung in den Knochen das gesunde Knochengerüst und die Knochensubstanz. Mit zunehmendem Alter und verschiedenen individuellen Risikofaktoren steigt bei männlichen und weiblichen Tumorpatienten das Risiko für Knochenkomplikationen stark an. Ohne adäquate Prophylaxe kann es zu einem raschen und intensiven Verlust an Knochenmasse kommen. Dennoch wird die Wichtigkeit der Knochenprotektion bei hormonablativen Therapien, wie sie zur Behandlung des Prostatakarzinoms oder in der adjuvanten Behandlung des Mammakarzinoms eingesetzt werden, noch immer unterschätzt. Den State of the Art und aktuelle Entwicklungen bei Mamma-, Prostata- und Nierenzellkarzinom sowie Möglichkeiten zur Osteoprotektion vermittelte die „7. Akademie Knochen und Krebs“ in München.


Fatale Wechselwirkung zwischen Tumor und Knochen

Tumorerkrankung, antitumorale Therapie und Knochen stehen in vielfältigen Wechselwirkungen zueinander, erläuterte der Gynäkologe und Vorsitzende der DOG (Deutsche Osteoonkologische Gesellschaft), Prof. Dr. Ingo Diel, Mannheim. Vor allem die Schädigung der Eierstöcke durch die Chemotherapie, antihormonelle Therapien mit Aromatasehemmern, GnRH-Analoga und antiandrogenen Hormonen sowie prolongierte Gaben von Glukokortikoiden, die die Knochenregeneration hemmen und den Knochenabbau beschleunigen, können bei Tumorpatienten zu einer sekundären Osteoporose führen. Dabei steigt das Frakturrisiko mit der Dauer der Hormonablation (Androgendeprivationstherapie, ADT). Die Krebserkrankung kann zu reduzierter körperlicher Aktivität, Inappetenz, Nausea, Mangelernährung und Gewichtsverlust führen. Negative Effekte hat natürlich auch ein therapiebedingter Hypogonadismus durch bilaterale Adnexektomie bei Frauen und Kastration bei Männern.


Knochenkomplikationen, Knochendichteverlust und erhöhtes Frakturrisiko

Unter Knochenkomplikationen versteht man neben dem durch die Tumortherapie induzierten Knochenverlust (cancer treatment-induced bone loss; CTIBL) und Osteoporose skelettbezogene Komplikationen (skeletal-related events, SRE: pathologische Frakturen, Bestrahlung des Knochens, Rückenmarkkompression oder operative Eingriffe am Knochen), symptomatische Skelettkomplikationen (symptomatic skeletal events, SSE) und die Entwicklung von manifesten Knochenmetastasen, erläuterte Prof. Dorothea Weckermann, Augsburg, in einer Plenarsitzung. 2011 hatte eine US-amerikanische monozentrische Querschnittsstudie bei 116 Männern mit nicht-metastasiertem Prostatakarzinom unter mindestens 6-monatiger ADT ergeben, dass jeder 4. bzw. jeder 3. Patient trotz normaler bzw. lediglich osteopenischer Knochenmineraldichte (bone mineral density, BMD) vertebrale Frakturen hatte (1). „Dies bestätigt das erhöhte Frakturrisiko in dieser Population und damit die Notwendigkeit einer frühzeitigen osteoprotektiven Therapie und zwar unabhängig vom BMD-T-Score“, sagte Weckermann. Auch Dr. Götz Geiges, Berlin, Vorsitzender des IQUO, wies darauf hin, dass das Thema Osteoporose eng verknüpft mit dem Thema Frakturrisiko sei. Gemäß der Leitlinie der European Association of Urology (EAU) könne man bei Männern mit Prostatakarzinom von einem durch die Langzeit-Androgendeprivation um 45% erhöhten Risiko für Frakturen ausgehen, so Geiges (2). „Bei Frauen mit Mammakarzinom ist eine Krebstherapie, vor allem die Therapie mit Aromatase-Inhibitoren (AI) und GnRH-Agonisten bei prämenopausalen Frauen und eine vorzeitige Menopause infolge der Chemotherapie, mit einem raschen und klinisch bedeutsamen Knochendichteverlust assoziiert“, bestätige der Gynäko-Onkologe Dr. Jörg Schilling, Berlin, Vorsitzender des BNGO, noch zusätzlich.


Management des Knochenverlusts

Beim Management des CTIBL ist die Beurteilung des Frakturrisikos von zentraler Bedeutung. Am besten eigne sich die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (dual-energy X-ray absorptiometry; DXA) für die Erkennung eines Knochenverlusts, erklärte Schilling. Beim DXA-Scan wird der Mineralgehalt der Knochen gemessen. Das schmerzfreie, nicht-invasive Verfahren ist sensitiv gegenüber leichten BMD-Veränderungen und misst die Knochendichte an verschiedenen Skelettstellen. Zusätzlich sollten individuelle Risikofaktoren und die Vorgeschichte der Patienten berücksichtigt werden. Als Risikofaktoren für Frakturen bei Frauen mit Mammakarzinom gelten die AI-Therapie, ein verminderter Knochenmineralgehalt (T-Score < -1,5), ein Alter von über 65 Jahren, ein geringer Body-mass-Index (BMI < 20 kg/m2), Hüftfrakturen in der Familiengeschichte, aus der persönlichen Anamnese bekannte Fragilitätsfraktur nach dem Alter von 50 Jahren, die Anwendung oraler Kortikosteroide über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten und Rauchen (aktuell oder in der Vergangenheit). „Mit FRAX® steht uns ein komfortables Online-Werkzeug zur Berechnung des Frakturrisikos zur Verfügung“, konstatierte Schilling. Auch die Prostatakarzinom-Leitlinien der EAU empfehlen das FRAX®-tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX) einzusetzen, um das individuelle Risiko eines Patienten zu erfassen.

Als präventive und therapeutische Maßnahmen gegen Knochenmasseverlust sollten neben Lebensstilveränderungen (Raucherentwöhnung, Verzicht auf übermäßigen Alkoholkonsum, ggf. Gewichtsreduktion), Calcium- und Vitamin-D-reicher Ernährung, Calcium- und Vitamin-D3-Präparaten (Cholecalciferol) sowie v.a. regelmäßiger körperlicher Aktivität und Krafttraining (auch für ältere Patienten) antiresorptive Therapiestrategien mit Bisphosphonaten oder dem RANK-Ligand-Inhibitor Denosumab zum Einsatz kommen. Bei Mammakarzinom-Patientinnen unter Aromatasehemmertherapie wurde 2015 in der ABCSG-18-Studie gezeigt, dass Denosumab 60 mg s.c. q6m vor Frakturen schützt und die BMD von Lendenwirbelsäule, Gesamthüfte und Oberschenkelhals signifikant erhöht (3). Bei Prostatakarzinom-Patienten unter ADT bewirkte Denosumab eine signifikante Zunahme der BMD und eine signifikante Senkung der Häufigkeit neuer Wirbelfrakturen (4). Als Prolia® ist Denosumab in der EU zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit erhöhtem Frakturrisiko sowie zur Behandlung von Knochenschwund in Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko zugelassen.


Fazit – Knochenschutz beim Prostata- ebenso wichtig wie beim Mammakarzinom

In den Vorträgen, Diskussionen und Workshops der zweitägigen Veranstaltung wurde vor allem eines deutlich: Zwischen Mamma- und Prostatakarzinom bestehen zahlreiche Schnittmengen: Knochenkomplikationen sind bei den in beiden Indikationen eingesetzten onkologischen, v.a. hormonablativen, Therapiemaßnahmen ein großes Problem. Während die Osteoprotektion jedoch bei vielen Gynäko-Onkologen bereits im Bewusstsein verankert und damit integrativer Teil der Therapiekonzepte beim Mammakarzinom ist, wird der Knochenschutz bei Männern mit Prostatakarzinom noch häufig vernachlässigt. Hier gilt es, bei den behandelnden Uro-Onkologen ein Bewusstsein für die Problematik zu schaffen, damit die Möglichkeiten der Diagnostik, Prophylaxe und Therapie von Knochenkomplikationen adäquat eingesetzt werden.


 
IQUO e.V.
Geschäftsstelle
Friedenstraße 58
15366 Neuenhagen
Tel.: (03342) 42 68 9 – 50
Fax: (03342) 42 68 9 – 60
E-Mail: info@iq-uo.de
Internet: www.iq-uo.de
  BNGO e.V.
Geschäftsstelle
Friedenstraße 58
15366 Neuenhagen
Tel.: (03342) 42 68 9 – 70
Fax: (03342) 42 68 9 – 80
E-Mail: info@bngo.de
Internet: www.bngo.de

 
„7. Akademie Knochen und Krebs“ am 29. und 30. April 2016 in München
Literatur:
(1) Sullivan S et al. J Clin Densitom 2011; 14(3): 348-53.
(2) Guideline prostate Cancer der EAU, https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#note_673 Smith MR et al. J Urol, 2006.175:136, Zugriff: 30.05.2016.
(3) Gnant M et al. Lancet 2015; 386:433-43.
(4) Smith MR et al. N Eng J Med 2009; 361(8): 745-55.
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