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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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24. Juni 2013

Primäres Staging und Nachsorge

Aktuelle und innovative Bildgebung testikulärer Keimzelltumoren

D. Pfister, A. Heidenreich, Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Aachen.

Der testikuläre Keimzelltumor (KZT) repräsentiert den häufigsten bösartigen Tumor in der Altersgruppe der 20- bis 40-jährigen Männer und macht ca. 1% aller soliden männlichen Malignome aus. Über die vergangenen 40 Jahre hat sich die Inzidenz der KZT in fast allen westlichen Ländern der Erde nahezu verdoppelt (1), die nichtseminomatösen KZT (NSKZT) weisen einen Inzidenzanstieg von nahezu 130% auf. Keimzelltumoren machen ca. 90-95% aller Hodentumoren aus, dabei stellen Seminome ca. 60% und Nichtseminome ca. 40% der malignen KZT (2). Die Etablierung interdisziplinärer Behandlungskonzepte hat zu einer hohen Kurationsrate von ca. 90% geführt und macht den Keimzelltumor zu einem Paradebeispiel einer heilbaren soliden Krebserkrankung. Unabdingbare Voraussetzung für diese guten Therapieresultate ist eine strenge Einhaltung der leitliniengerechten serologischen und bildgebenden Staginguntersuchungen im Rahmen der primären Therapieplanung sowie der posttherapeutischen Nachsorge, um einerseits die Heilungsrate nicht zu gefährden und andererseits Langzeittoxizitäten durch inadäquate Therapie zu vermeiden (3-5). Zielsetzung der vorliegenden Arbeit ist die Zusammenfassung der aktuellen Empfehlungen der prä- und posttherapeutischen bildgebenden Diagnostik auf der Grundlage der Leitlinien der Europäischen Konsensuskonferenz (3, 4) sowie neuer Ergebnisse der aktuellen Literatur.

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Primäres Staging

Die Empfehlungen bezüglich der bildgebenden Staginguntersuchungen basieren aufgrund fehlender prospektiver klinischer Studien auf einem relativ niedrigen Evidenzlevel.

Im klinischen Stadium I stellen die Computertomografie (CT) des Retroperitoneums und des kleinen Beckens mit der obligaten oralen und intravenösen Kontrastmittelgabe den aktuellen Standard dar (6-8). Bei der Interpretation der CT-Befunde muss auch heute noch trotz der modernen Gerätegenerationen berücksichtigt werden, dass aufgrund der üblichen Interpretation der Lymphknoten, die nur Morphologie und Größe beschreibt, in bis zu 30% der Patienten falsch-negative Befunde erhoben werden. In die Beurteilung der CT-Befunde muss deshalb die Kenntnis der lymphatischen Abflusswege und der primären Landungszonen des tumortragenden Hodens einfließen. In einer retrospektiven Analyse wurde bei 90 Patienten mit einem NSKZT im klinischen Stadium I der pathohistologische Befund resezierter Lymphknoten nach nervschonender retroperitonealer Lymphadenektomie (RPLA) mit der präoperativen bildgebenden Stagingdiagnostik verglichen. Bei Vorliegen von multiplen Lymphknoten < 1 cm in der primären Landungszone, einem embryonalen Karzinom < 30%, fehlender vaskulärer Invasion sowie einem niedrigen MIB-1-Proliferationsindex wurden 40 von 41 Patienten korrekt als metastasenfrei klassifiziert. Unter den genannten Parametern könnte eine aktive Surveillance unkritisch vertreten werden.

Es ist unter den Idealbedingungen eines interdisziplinären Zentrums zu fordern, dass eine gemeinsame Betrachtung der Aufnahmen durch den Urologen und den Radiologen erfolgen sollte.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) des Retroperitoneums bietet gegenüber der CT keine diagnostischen Zusatzinformationen oder Vorteile und sollte aufgrund der aktuellen Leitlinien und der wenigen vergleichenden Studien bezüglichen der diagnostischen, im Wesentlichen Untersucher-abhängigen Verlässlichkeit auf Patienten mit Kontraindikationen für das CT beschränkt bleiben (11, 12). Der entscheidende Vorteil für die MRT liegt natürlich in der fehlenden Strahlenexposition, so dass diese Option trotz fehlender klinischer Studien insbesondere für Patienten unter aktiver Surveillance zukünftig mehr Berücksichtigung finden wird.

Bei den NSKZT wird eine CT des Thorax im primären Staging immer inkludiert, bei den seminomatösen KZT kann auf eine thorakale Untersuchung bei unauffälligem retroperitonealen Befund verzichtet werden (13, 14). Auch wenn sich die CT der Lunge im Vergleich zur klassischen Röntgenaufnahme des Thorax als deutlich sensitiver erwiesen hat, muss berücksichtigt werden, dass insbesondere bei pulmonalen Rundherden < 1 cm Durchmesser häufiger falsch-positive Befunde detektiert werden. Die Interpretation der Befunde muss im Gesamtkontext der Tumorhistologie, der Tumormarker, der Risikofaktoren sowie der Lokalisation und Anzahl der beschriebenen Rundherde erfolgen.

Basierend auf den aktuellen Studienergebnissen konnte für die FDG-PET/CT im Rahmen des primären Stagings kein diagnostischer Vorteil gegenüber der alleinigen CT erbracht werden (15, 16). Selbst bei Patienten mit einem NSKZT im klinischen Stadium I und hohem Rezidivrisiko konnte in der TE22-Studie des MRC keine Verbesserung der Früherkennung einer okkulten retroperitonealen Metastasierung erbracht werden. Unter den 111 Patienten, bei denen die 18FDG-PET/CT-Untersuchung 6 Wochen nach Ablatio testis erfolgte, waren 88 (79%) und 23 (21%) Patienten PET-negativ bzw. PET-positiv. 87/88 PET-negative Patienten wurden der aktiven Surveillance zugeführt und 33 (37,9%) entwickelten nach einem Follow-up von nur 12 Monaten ein Rezidiv. Aufgrund dieser hohen Rezidivrate kann das FDG-PET/CT nicht als diagnostische Routinemaßnahme außerhalb klinischer Studien empfohlen werden.

Skelettszintigrafie und Schädel-CT sind nur bei Vorliegen einer fortgeschrittenen Erkrankung ("intermediate" und "poor prognosis" nach IGCCCG) oder bestehender klinischer Symptomatik indiziert (3).

Bildgebung in der Nachsorge des klinischen Stadiums I (CS I)


Aufwand, Frequenz, Ziele und Inhalte der Nachuntersuchungen erweitern sich beim Seminom im CS I in Abhängigkeit von der postoperativ eingeschlagenen Option. Die zur Detektion eines Erkrankungsrückfalls empfohlenen Zeitintervalle von Kontrollen und die dabei einzusetzenden apparativen Diagnostikverfahren sind noch nicht ausreichend definiert und werden zur Zeit in prospektiven Studien untersucht (z.B. der "TRISST"-Studie). Sie sollten individualisiert unter Orientierung an der erfolgten Therapiemodalität bzw. Surveillance-Strategie und den für die jeweilige Option spezifischen unterschiedlichen Rückfallmanifestationen erfolgen (4, 17, 18). So sind nach einer adjuvanten Carboplatin-Therapie Rückfälle in der Mehrzahl retroperitoneal zu erwarten, nach einer Radiotherapie außerhalb der bestrahlten Retroperitonealregion. Die Entdeckung von sekundären Neoplasien, die Prävention sowie frühzeitige Entdeckung und Behandlung von Tumorerkrankungs- oder Therapie-bedingter physischer und psychischer Morbidität sind wesentliche Aufgaben notwendiger langzeitiger Verlaufskontrollen.

Auch beim NSKZT im CS I ist die bildgebende Nachsorgeuntersuchung abhängig vom Risikoprofil des KZT (low versus high risk) und der durchgeführten Therapie (Surveillance, primäre Chemotherapie). Zumindest für die NSKZT mit niedrigem Risikoprofil konnte in einer prospektiv randomisierten klinischen Studie mit 414 Patienten gezeigt werden, dass eine Reduktion der CT-Untersuchungen von 5 (3, 6, 9, 12 und 24 Monate) auf 2 (3 und 12 Monate) nicht zu einer erhöhten Rate fortgeschrittener Rezidive führt (19). In dieser Studie entwickelten 15% bzw. 20% in dem reduzierten bzw. dem Standardprotokoll Rezidive. In keinem Fall fanden sich Rezidive mit einem Poor-Risk-Profil nach IGCCCG-Kriterien, 0,8% bzw. 0,6% entwickelten Intermediate-Risk-Rezidive. Basierend auf diesen Resultaten kann die reduzierte bildgebende Nachsorge für Patienten mit einem Low-Risk-NSKZT unter aktiver Surveillance empfohlen werden.

Fortgeschrittene Keimzelltumoren

Bei den NSKZT bleibt die CT des Retroperitoneums und des Abdomens das bildgebende Verfahren der Wahl, um das therapeutische Ansprechen und die Ausdehnung möglicher Residualtumoren zu beurteilen (4). Auch das MRT erbringt keine diagnostischen Vorteile gegenüber der CT wie in einer kleinen prospektiven klinischen Studie an 52 Patienten nach abgeschlossener systemischer Chemotherapie gezeigt werden konnte (12). Die Aussagekraft in Bezug auf die Größe, Anzahl und anatomische Lokalisation residueller Lymphknoten war zwischen den beiden Untersuchungstechniken unter der Voraussetzung identisch, dass das 1.5T MRT von einem erfahrenen Radiologen beurteilt wurde. Ein MRT ist nur dann indiziert, wenn der Verdacht auf die Beteiligung von V. cava inferior oder Aorta abdominalis besteht (20). Der Einsatz eines 18FDG-PET/CT spielt beim NSKZT keine diagnostische Rolle, nachdem sich die maturen Teratome aufgrund der geringen Proliferationsaktivität immer negativ im PET/CT darstellen. In einer kleinen prospektiven Studie unter Einschluss von 16 Patienten mit postchemotherapeutischen Residualtumoren wurde eine Sensitivität und Spezifität von nur 39% bzw. 67% für das PET/CT in Bezug auf die Prädiktion von Lymphknoten mit signifikanter Pathohistologie beschrieben (21).
 

Abb. 1a: CT Abdomen mit Nachweis eines 3,5 cm durchmessenden Residualtumors paraaortal.


 
Abb. 1b: Deutlich positive Anreicherung der 18F-Glukose in einem persistierenden paraaortalen Lymphknoten eines klassischen Seminoms nach 4 Zyklen PEB.
 

Bei den Seminomen mit Residualtumoren > 3 cm ist neben der CT des Retroperitoneums eine bildgebende Zusatzdiagnostik im Sinne des FDG-PET/CT indiziert, um die Indikation zur PC-RPLA absichern zu können (4). Bei Residualtumoren < 3 cm ist eine weitergehende bildgebende Diagnostik nicht erforderlich, da die Patienten ohne weitere aktive Therapie (Residualtumorresektion, perkutane Radiatio) nachgesorgt werden (4, 20).

Bei Residualtumoren > 3 cm Durchmesser ist prinzipiell eine aktive Therapie erforderlich, nachdem sich in bis zu 30% der Patienten vitale Tumorresiduen finden lassen (4, 20). Ein positiver PET/CT-Befund ist entsprechend der aktuellen Datenlage ein verlässlicher Prädiktor für das Vorliegen vitaler Seminomanteile, sofern die bildgebende Untersuchung 6-8 Wochen nach Tag 21 des letzten Zyklus der systemischen Chemotherapie durchgeführt wurde (22). Das Timing der Untersuchung ist für die Verlässlichkeit des PET/CT von entscheidender Bedeutung: Die Verlängerung des Zeitintervalls von 4 auf 6 Wochen hat die Rate falsch-positiver Befunde von 27% auf 12% reduziert, nachdem durch das längere Zeitintervall intraläsionale, Chemotherapie-induzierte, inflammatorische Umbauprozesse in ihrer Proliferationsaktivität abgenommen haben und keine (18F)-Glukose mehr anreichern. Bei positivem PET/CT-Signal ist in Abhängigkeit von der anatomischen Lage und der Größe des Residualtumors eine histologische Sicherung mittels CT- oder sonografisch gesteuerter Biopsie oder einer operativen Resektion anzuraten (4, 20). Bei Patienten mit einer progredienten Läsion, sollte das Vorliegen einer Metastase histologisch gesichert und eine Salvage-Chemotherapie eingeleitet werden.


 

 

Dr. med. David Pfister

Klinik und Poliklinik für Urologie
Universitätsklinik der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen

Tel.: 0241/8080272
Fax: 0241/8082441
E-Mail: dpfister@ukaachen.de



Abstract


D. Pfister, A. Heidenreich, Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Aachen


Primary imaging studies for systemic staging include a computed tomography of the abdomen and the chest in nonseminomas whereas it is justified to omit a chest CT-scan in seminomas if the abdominal scan is negative with regard to lymph node metastases. During follow-up abdominal CT scans can be replaced by an MRI in order to significantly reduce the exposure to ionizing radiation. FDG-PET/CT scans do not play a role in the initial staging of both seminomas and nonseminomas based on the high frequency of false negative results. Following systemic therapy for metastatic germ cell tumours, CT scans of the Abdomen and chest, evtually a MRI of the large retroperitoneal vessels is mandatory to evaluate the need for a posthemotherapy resection of metastases. In men advanced seminomas and a residual tumour > 3cm, a FDG - PET/CT about 8 weeks after completion of cytotoxic therapy is mandatory to identify patients who might need resection of residual lesions.

Keywords: staging, nonseminomas, seminomas, FDG-PET/CT



Literaturhinweise:
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