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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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27. Oktober 2015

Aktuelle Primärtherapie des Zervixkarzinoms

M. Hipp, Klinik und Praxis für Strahlentherapie, T. Papathemelis, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Amberg, Genitalkrebszentrum im Onkologischen Zentrum St. Marien Amberg.

Die Inzidenz des Zervixkarzinoms hat sich in den vergangenen 30 Jahren dank der strukturierten Vorsorgemaßnahmen und der verbesserten Genitalhygiene erheblich reduziert: Lag die Erkrankung 1971 an 1. Stelle der deutschen Häufigkeitsstatistik, so rangiert sie mittlerweile auf Rang 11. Die aktuelle Statistik der deutschen Krebsregister von 2011 gibt die Inzidenz mit 4.647 Neuerkrankungen und 1.626 Sterbefällen an. Die Sterberate vor 30 Jahren war noch doppelt so hoch. Die 5-Jahres-Überlebensrate wird für 2011 mit 69% angegeben. Mehr als doppelt so häufig wie das invasive Karzinom werden mittlerweile in-situ-Karzinome der Zervix diagnostiziert (1). Im September 2014 wurde erstmals in Kooperation der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), der Deutschen Krebshilfe (DKH) und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) eine interdisziplinäre S3-Leitlinie (2) zum Zervixkarzinom herausgegeben. Hierin wird der Stellenwert der interdisziplinären Therapieempfehlung zur möglichst optimalen Behandlung in den Vordergrund gerückt: Die Anforderungen eines Teams im Sinne eines sektorenübergreifenden Netzwerks unter Einschluss aller notwendigen Fachdisziplinen könnten am ehesten in einem zertifizierten Onkologischen Zentrum realisiert werden (2). Bereits im Vorwort weisen die Leitlinienautoren aber auf ein wesentliches Problem der Leitlinie hin, nämlich das Fehlen prospektiv randomisierter Studien in weiten Bereichen der Therapie. Dadurch ergeben sich eine Reihe von Therapieempfehlungen, die mangels wissenschaftlich begründeter Evidenz auf Expertenkonsens beruhen. In Abhängigkeit von Tumorstadium, individuellen Risikofaktoren, Menopausenstatus und Lebenssituation der Patientin kommen beim invasiven Zervixkarzinom Operation und Strahlentherapie in unterschiedlichen Verfahren und eventuell in Kombination sowohl in kurativer als auch palliativer Intention zum Einsatz. Im Folgenden soll die Rolle und Technik von Operation und Strahlentherapie bei der Behandlung des Zervixkarzinoms unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinienempfehlungen dargestellt werden.

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Diagnostik

Voraussetzung jeglicher Therapieentscheidung in der Onkologie ist die Diagnostik mit Festlegung des Tumorstadiums. Eine kurative Therapie ist nur bei fehlenden Fernmetastasen möglich. Je nach Stadium und Differenzierungsgrad des Tumors und dem davon ausgehenden Metastasierungsrisiko ist deshalb ggf. der Ausschluss von Metastasen erforderlich. 

Die Therapieplanung beginnt mit der histologischen Sicherung, in der Regel mittels Knipsbiopsie oder Konisation der Portio. Zur Festlegung der optimalen Therapie und der Heilungschancen des nicht metastasierten Zervixkarzinoms ist eine Stadieneinteilung erforderlich.

Nach den FIGO-Empfehlungen bleibt das Zervixkarzinom das letzte Karzinom, bei dem die Stadieneinteilung auf der klinischen Untersuchung basiert. Darüber hinausgehende bildgebende Verfahren und operatives Staging sind nicht verpflichtend, helfen aber, das Tumorstadium akkurat zu definieren. Gleiches gilt für vormals obligate und jetzt noch fakultativ genannte Maßnahmen wie Narkoseuntersuchung, Zystoskopie, Rektoskopie, Röntgen-Thorax und i.v.-Pyelogramm. Diese Maßnahmen können die Therapieplanung verbessern.

Stadienabhängig können sowohl die Operation als auch die Strahlen(chemo)-therapie zu einer Heilung führen. Eine Kombination beider Verfahren verbessert in der Regel die Heilungschancen nicht, erhöht aber die Morbidität. Daher sollte vermieden werden, dass das Tumorstadium unterschätzt und eine Radikaloperation durchgeführt wird, so dass nachfolgend zusätzlich eine Radio(chemo)therapie notwendig wird.

Die Operation hat den Vorteil, dass sie eine hohe diagnostische Aussagekraft über das Stadium hat und zugleich intraoperativ neu gewonnene Erkenntnisse in die Behandlung einfließen können. Im Gegensatz hierzu ist der Strahlentherapeut bei Festlegung des Therapievolumens stets auf die ihm vorliegende Diagnostik angewiesen.

Folgende Parameter sind zur Entscheidung über eine Radikaloperation oder eine Strahlen-/Strahlenchemotherapie von Bedeutung:

- Histologische Tumortypisierung nach WHO-Klassifikation von 2014 (3)

- Tumorstadium nach TNM-Klassifikation (4), fakultativ FIGO-Klassifikation: hierbei inbesondere: vaginale/parametrane Tumorinfiltration, Infiltration von Nachbarorganen, pelviner/paraaortaler Lymphknotenbefall, Fernmetastasen, Peritonealkarzinose.

 

Zusätzlich zur Kenntnis der Tumorerkrankung der Patientin sollten individuelle Risikofaktoren (z.B. therapierelevante Komorbiditäten wie Niereninsuffizienz, manifeste Schwangerschaft, u.a.), Menopausenstatus, Lebenssituation und persönliche Faktoren bei der Therapieentscheidung mit einbezogen werden.

Obligate und fakultative Bestandteile der lokalen Ausbreitungsdiagnostik sind in Tab. 1 wiedergegeben.
 

Tab. 1: Obligate und fakultative Ausbreitungsdiagnostik.
Tab. 1: Obligate und fakultative Ausbreitungsdiagnostik.

 

Der klinischen FIGO-Klassifikation kommt aus epidemiologischen Gründen unverändert ein hoher Stellenwert zu. Allerdings bezieht die FIGO-Klassifikation das Prognosekriterium des Lymphknotenbefalls mit Ausnahme des als M1 gewerteten Paraaortalbefalls im Stadium IVB nicht mit ein. Basis der FIGO-Klassifikation sind die gynäkologische Untersuchung mit histologischem Tumornachweis sowie der gynäkologische transvaginale Ultraschall und Ultraschall der Nieren.

Zur weiteren Einschätzung der lokoregionären Tumorausbreitung können ggf. Rekto- und Zystoskopie notwendig werden. Die Kernspintomographie (MRT) erlaubt im Vergleich zur Computertomographie (CT) eine überlegene Abgrenzung von Weichteilstrukturen (5, 6) und ist daher erste Wahl zur Abklärung von Unklarheiten als Ergänzung der o.g. Diagnostik (Abb. 1). Außerdem ist diese auch eine wesentliche Voraussetzung zur 3D-Planung einer kombinierten perkutanen Strahlen- und Brachytherapie in kurativer Intention. Kann ein kontrastmittelverstärktes MRT-Becken nicht durchgeführt werden, so sollte zumindest ein CT-Becken mit Kontrast erfolgen.

Abb. 1: Prätherapeutisches MRT-Becken mit Kontrastmittel (T1-Wichtung axial und sagittal) einer 41-jährigen Patientin mit histologisch nachgewiesenem Adenokarzinom der Zervix (Pfeile) cT3b pN0 cM0 G2 mit liegenden Ureterschienen beidseits.
Abb. 1: Prätherapeutisches MRT-Becken mit Kontrastmittel (T1-Wichtung axial und sagittal) einer 41-jährigen Patientin mit histologisch nachgewiesenem Adenokarzinom der Zervix (Pfeile) cT3b pN0 cM0 G2 mit liegenden Ureterschienen beidseits.

 

Ab dem FIGO-Stadium IB2 (klinisch sichtbare Läsion größer als 4,0 cm) wird die extrapelvine Ausbreitungsdiagnostik mit CT-Thorax und Abdomen mit Kontrastmittel und ggf. Ultraschall zur Beurteilung der Skalenus-Lymphknoten empfohlen. Da jedoch bisher etablierte Schichtbildverfahren wie CT, MRT und Positronenemissionstomographie(PET)-CT bei der Beurteilung des Lymphknotenbefalls keine ausreichende Sensibilität und Spezifität (7, 8) aufweisen, hat sich in Deutschland das operative Lymphknotenstaging pelvin und ggf. paraaortal etabliert. Die Laparoskopie bietet hierbei im Vergleich zur Laparotomie niedrigere Morbidität bei gleicher diagnostischer Genauigkeit (9). 

 

Operative Therapie

In den letzten 2 Jahrzehnten kam eine Vielfalt von operativen Techniken und Prinzipien zum Einsatz, welche zu einer großen Therapievarianz, nicht nur in Deutschland, sondern auch weltweit geführt hat. Die Effizienz dieser einzelnen Verfahren, insbesondere im gegenseitigen Vergleich, ist nicht in größeren randomisiert kontrollierten Studien belegt, allenfalls existieren hierzu retrospektive Analysen und Daten aus Fallkontrollstudien.

Unterschiedliche operative Ansätze wie z.B. der Fertilitätserhalt, die „nerve-sparing“-Präparation, die Kompartmentresektion, supraradikale Verfahren oder deren Kombination stehen zur Verfügung. So wird stadienabhängig unterschieden zwischen Konisation (Messerkonisation, Laserkonisation, Hochfrequenzschlingenexzision), Trachelektomie (Resektion der Zervix unter Erhalt des Korpus uteri zum Erhalt der Fertilität), einfacher totaler Hysterektomie und radikaler Hysterektomie. Oberstes Ziel ist das Erreichen der R0-Resektion unter Inkaufnahme der geringstmöglichen Morbidität für die Patientin.

Variieren kann zusätzlich der Zugangsweg (abdominal offen, vaginal, laparoskopisch oder roboterassistiert) sowie die Intention der Operation (operativer Staging-Eingriff vs. therapeutischer Tumorexstirpation). 

Minimal-invasive Verfahren rücken in den letzten Jahren immer mehr in den Vordergrund. Aus der aktuellen Datenlage geht hervor, dass der laparoskopische Zugang eine onkologisch sichere Alternative zur offenen Operation ist. Es finden sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Rezidivhäufigkeit, entfernter Lymphknotenanzahl oder Mortalität. In der Gruppe der offen operierten Patientinnen sind sowohl die perioperative Morbidität im Sinne von Blutverlust und Infektion höher als auch die Verweildauer in der Klinik länger. In der Gruppe der minimal-invasiv operierten Patientinnen ist die OP-Dauer in der Regel länger (10, 11). Diese Erkenntnisse wurden zuletzt auch auf der 46. Tagung der „Society of Gynecologic Oncology“ im März 2015 in Chicago bestätigt. 

Die Konisation als minimaler Eingriff oder die einfache Hysterektomie kommen infrage bei einem Mikrokarzinom. Bei fortgeschritteneren Tumoren kann die fertilitätserhaltende Trachelektomie zum Einsatz kommen, wenn die Stromainvasion des Tumors nicht 5 mm überschreitet und die horizontale Ausbreitung des Tumors unter 7 mm bleibt (FIGO-Stadium IA2). Ab diesem Stadium aufwärts ist kein Organerhalt mehr möglich und die Operation der Wahl ist die radikale Hysterektomie mit Entfernung der Parametrien in Anlehnung an die Empfehlungen von Wertheim, Meigs, Latzko und Okabayashi. 
 

Tab. 2: Stadienabhängige Empfehlung zur Primärtherapie des Zervixkarzinoms nach S3-Leitlinie 2014. OP=operative Therapie; eOP=Exenteration; RT=perkutane Strahlentherapie; RCT=primäre Radiochemotherapie; aRCT=adjuvante Radiochemotherapie; BT=Brachytherapie; RF=histologische Risikofaktoren bzw. pelvine Lymphknotenmetastasen; M1*: paraaortale Lymphknotenmetastasen.
Tab. 2: Stadienabhängige Empfehlung zur Primärtherapie des Zervixkarzinoms nach S3-Leitlinie 2014.

 


Die Radikalität der Operation, wie sie in Stufen durch Piver beschrieben worden ist, sowie der Entschluss, eine „nerve-sparing“-Operation durchzuführen, sollte immer in Einklang mit Tumorgröße und Tumorbiologie erfolgen. Falls man sich entscheidet, „nerve-sparing“ zu operieren, sollte ein großer Teil des autonomen Nervensystems parallel zu den Sakrouterinligamenten und unterhalb der uterinen Venen erhalten bleiben.
 

Abb. 2: Posteriorer U-Cut, Eröffnung des Septum rektovaginale (laparoskopische Operation).
Abb. 2: Posteriorer U-Cut, Eröffnung des Septum rektovaginale (laparoskopische Operation).
Abb. 3: Eröffnung von pararektalem und paravesikalem Raum (laparoskopische Operation).
Abb. 3: Eröffnung von pararektalem und paravesikalem Raum (laparoskopische Operation).
Abb. 4: Clippen der A. uterina am Abgang von der A. iliaca interna (laparoskopische Operation).
Abb. 4: Clippen der A. uterina am Abgang von der A. iliaca interna (laparoskopische Operation).
Abb. 5: Lateralisierung des linken Ureters, Darstellung der ureterovesikalen Mündung (laparoskopische Operation).
Abb. 5: Lateralisierung des linken Ureters, Darstellung der ureterovesikalen Mündung (laparoskopische Operation).
Abb. 6: Absetzen des Präparates (laparoskopische Operation).
Abb. 6: Absetzen des Präparates (laparoskopische Operation).
Abb. 7: Rechte Beckenwand nach pelviner Lymphonodektomie (laparoskopische Operation).
Abb. 7: Rechte Beckenwand nach pelviner Lymphonodektomie (laparoskopische Operation).
Abb. 8: Bestrahlungsplan in VMAT-Rotationstechnik für die perkutane Bestrahlungsserie des Primärtumors inklusive des pelvinen Lymphabflusses: repräsentative Isodosenansicht im 3D-Bestrahlungsplanungssystem Pinnacle® mit Zielvolumen (Flächendarstellung rot), Einzeldosis 1,8 Gy, Gesamtdosis 50,4 Gy. Nach ventral steiler Dosisgradient zur Harnblasenschonung bei „volle-Harnblase-Protokoll“ (Pfeil).
Abb. 8: Bestrahlungsplan in VMAT-Rotationstechnik für die perkutane Bestrahlungsserie des Primärtumors inklusive des pelvinen Lymphabflusses: repräsentative Isodosenansicht im 3D-Bestrahlungsplanungssystem Pinnacle® mit Zielvolumen (Flächendarstellung rot), Einzeldosis 1,8 Gy, Gesamtdosis 50,4 Gy. Nach ventral steiler Dosisgradient zur Harnblasenschonung bei „volle-Harnblase-Protokoll“ (Pfeil).

 

 

Die wichtigsten Schritte der Wertheim-Operation verlaufen, unabhängig vom Zugangsweg (offen, laparoskopisch oder roboterassistiert), analog (Abb. 2-7) und können aufgeteilt werden in:

- Bogenförmige Peritonealeröffnung im hinteren Kompartiment, Eröffnen des Septum rektovaginale, Darstellung von pararektalen und paravesikalen Räumen und die Darstellung der Beckenbodenmuskulatur parallel zum Abgang der Aa. uterinae. Darstellung und Absetzen der Ligg. sacrouterina und Ligg. cardinalia.

- Anteriorer U-Cut im Sinne einer weit lateralen Eröffnung des anterioren Latum-Blattes, Abschieben des Blasenperitoneums, Skelettierung der Zervix.

- Ureterolyse und Präparation des Ureters aus den Parametrien, Präparation des Uretertunnels, Darstellung des ureterovesikalen Übergangs, Lateralisierung des Ureters und Gewinnung von parakolpischem und paravaginalem Gewebe in Abhängingkeit von der Größe des Primärtumors.

- Absetzen des Präparates bestehend aus Uterus, Parakolpien, Parametrien mit den dazugehörigen Aufhängebändern und der Scheidenmanschette.

- Durchführen der pelvinen Lymphonodektomie. Bei Verdacht auf Lymphknotenbefall kann dieser Schritt vorgezogen werden. Die histologische Sicherung der Metastasierung hat die Konsequenz, die Operation nicht weiter fortzuführen und der Patientin einer primären Radiochemotherapie zuzuführen.

 

Primäre Strahlentherapie

Die sog. primäre Strahlentherapie fasst unter kurativem Behandlungsziel die Kombination aus simultaner perkutaner Strahlen-, Chemo- und Brachytherapie zusammen. Die perkutane Strahlentherapie umfasst hierbei die pelvine Tumorausdehnung und den pelvinen Lymphabfluss, bei histologisch nachgewiesenen paraaortalen Lymknotenmetastasen ggf. auch den paraaortalen Lymphabfluss. 

Hierbei werden moderne intensitätsmodulierte Bestrahlungstechniken (IMRT, Rotationstechniken) eingesetzt, die eine optimale Dosisverteilung im Zielgebiet bei gleichzeitiger Risikoorganschonung (Abb. 8) gewährleisten (12-14). Der Einsatz dieser Präzisionstechniken setzt aber auch die optimale Kenntnis der anatomischen Tumorausdehnung voraus. Die perkutane pelvine Strahlentherapie erfolgt üblicherweise mit 5 Einzelfraktionen/Woche mit einer Einzeldosis zwischen 1,8 und 2,0 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 45 bis 50,4 Gy. Im Bereich einzelner pathologisch vergrößerter Lymphknoten bzw. infiltrierter Parametrien kann die kumulative Gesamtdosis sequentiell oder mittels simultan integriertem Boost bis maximal 60 Gy eskaliert werden. Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie wird bei Indikation zur paraaortalen Strahlentherapie diese nicht sequentiell nach Abschluss der pelvinen Bestrahlung, sondern zeitgleich zu dieser empfohlen (2). 

Unmittelbar an die perkutane Bestrahlungsserie schließt sich in der kurativen Intention die Brachytherapie an, um die kurative Gesamtdosis im Bereich des verbliebenen Resttumors von mindestens 85-90 Gy zu erreichen. Hierbei können verschiedene Techniken („High-Dose-Rate“ – HDR, „Low-Dose-Rate“ – LDR, „Pulsed-Dose-Rate“ – PDR) eingesetzt werden, deren Äquivalenzdosis in Bezug auf die normofraktionierte perkutane Strahlentherapie mit 2,0 Gy Einzeldosis (EOD 2 Gy) berechnet wird. Die am häufigsten verbreitete Methode ist hierbei die HDR-Brachytherapie mit geeigneten Applikatoren, die im Rahmen der 3D-MRT-Bestrahlungsplanung in der residuellen Tumorausdehnung eine ausreichende Dosisverteilung gewährleisten (15). Durch diese Kombination aus perkutaner Teletherapie und Brachytherapie kann eine erhebliche Schonung kritischer Risikoorgane bei gleichzeitig adäquater Gesamtdosis am Primärtumor erreicht werden.

Die Gesamtbehandlungszeit einschließlich sequentieller Brachytherapie sollte hierbei unter optimalen Bedingungen 56 Tage nicht überschreiten (16).

Die Indikation zur primären Radiochemotherapie besteht nach der aktuellen S3-Leitlinie auf Niveau des Expertenkonsens für das sog. fortgeschrittene Zervixkarzinom (Tab. 2). Dieser Begriff ist derzeit unscharf definiert und kann sowohl das FIGO-Stadium IIB bis IVA als auch das FIGO-Stadium IB2 bis IIA2 mit mehreren histologischen Risikofaktoren oder histologischem Nachweis pelviner und/oder paraaortaler Lymphknotenmetastasen (FIGO-Stadium IVA) umfassen. Zusätzlich wird hierzu auch das Lokalrezidiv ohne Nachweis von Fernmetastasen nach primärer Resektion gerechnet. 

Die Frage der onkologischen Wertigkeit von Resektion oder Radiochemotherapie in den frühen FIGO-Stadien IB und II ist derzeit noch ungeklärt. Ab dem FIGO-Stadium III gilt die primäre Radiochemotherapie als „therapeutischer Goldstandard“ (2).

 

Simultane Radiochemotherapie

Die Chemotherapie wird typischerweise als Radiochemotherapie während der perkutanen Bestrahlungsserie verabreicht. Die simultane Chemotherapie verbessert hierbei die lokoregionäre Kontrollrate, das progressionsfreie und das Gesamtüberleben und möglicherweise auch die Metastasierungsrate in Meta-Analysen (17-19). Die Überlegenheit der simultanen Radiochemotherapie im Vergleich zur alleinigen Radiotherapie hat eventuell den Preis der vermehrten Toxizität.

Mit Ausnahme des neuroendokrinen kleinzelligen Karzinoms erfolgt die Radiochemotherapie üblicherweise mit Cisplatin und wird mindestens in 5 Gaben einmal wöchentlich mit jeweils 40 mg/m² Körperoberfläche an den Bestrahlungstagen 1, 8, 15, 22 und 29 verabreicht. Alternativ kann Cisplatin in identischer Dosisdichte in der 1. und 5. Bestrahlungswoche mit jeweils 20 mg/m² Körperoberfläche an den Tagen 1-5 appliziert werden (20). Bestehen Kontraindikationen gegen Cisplatin wie z.B. eine mittelgradige Niereninsuffizienz, kann nach der aktuellen Leitlinienempfehlung stattdessen Carboplatin eingesetzt werden (2). 

Das histologisch nachgewiesene neuroendokrine kleinzellige Zervixkarzinom weist eine besonders ungünstige Prognose mit früher Metastasierungstendenz und hohem Rezidivrisiko, vergleichbar mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom auf (21, 22). Ab dem FIGO-Stadium IIB ist die simultane Strahlenchemotherapie analog dem kleinzelligen Bronchialkarzinom mit Cisplatin und Etoposid die Therapie der Wahl (23). Die hierbei eingesetzte Kombinationschemotherapie soll die frühe Metastasierungstendenz reduzieren (21).

 

Adjuvante Strahlentherapie

Die adjuvante Strahlentherapie umfasst in der Regel die perkutane Radio(chemo)therapie. In ausgewählten Situationen, wie z.B. nach R1- oder knapper R0-Resektion am Vaginalstumpf, initial ausgedehnter vaginaler Tumorinfiltration, großen Tumoren oder ausgeprägter Lymphangiosis carcinomatosa ist auch die vaginale Brachytherapie möglich (24). Typischerweise umfasst das adjuvante Bestrahlungsvolumen die ursprüngliche Tumorausdehnung, den pelvinen Lymphabfluss und ggf. den histologisch nachgewiesenen paraaortalen Lymphabfluss. Die adjuvante perkutane Radiochemotherapie erfolgt in gleicher Technik, Fraktionierung und Dosierung wie unter der primären Strahlentherapie beschrieben.

Die Indikation zur adjuvanten Strahlentherapie ist nach der Konsensusempfehlung der aktuellen S3-Leitlinie abhängig von der Anzahl der vorliegenden Risikofaktoren (2). Als solche sind etabliert: eine Tumorgröße über 4,0 cm, das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen (pelvin oder paraaortal) und die histologische Infiltration des Resektionsrandes (R1) (25-27). Als mögliche zusätzliche Risikofaktoren gelten die tiefe Stromainvasion, die Lymph- und Hämangioinvasion (L1, V1) und ein G3-Grading, wenn 2 der o.g. Risikofaktoren vorliegen. Bei Vorliegen von 1-2 Risikofaktoren ist nach individueller Entscheidung die Indikation zur adjuvanten Radio(chemo)therapie möglich, bei 3 oder mehreren Risikofaktoren ist die adjuvante Radio(chemo)therapie indiziert. Das Vorliegen von Fernmetastasen außerhalb der paraaortalen Lymphknoten schließt die adjuvante Therapie aus.

Das Behandlungsziel ist hierbei die Verbesserung der lokalen Kontrollrate und die Verlängerung des rezidivfreien Überlebens. Dieser potentielle onkologische Nutzen der Kombination aus Operation und adjuvanter Radiochemotherapie muss allerdings in Anbetracht der dadurch möglicherweise erhöhten Morbidität im Einzelfall möglichst frühzeitig, d.h. optimalerweise bereits präoperativ abgewogen werden. Die multimodale Therapie erhöht die Häufigkeit schwerwiegender Spättoxizitäten signifikant und ist nur für ausgewählte Patientinnen sinnvoll (12, 28), so dass möglichst initial die effektivste Therapiemodalität mit der geringsten Morbidität ausgewählt werden sollte.

 

Palliative Strahlentherapie

Als palliative Strahlentherapieverfahren kommen vor allem die perkutane Strahlentherapie sowie die intracavitäre Brachytherapie in Betracht. Ihr Einsatz erfolgt symptomorientiert. Typische Indikationen hierzu können sein: z.B. die akute vaginale Blutung, Gefäß- oder Hohlorganobstruktion, Knochenmetastasen, Schmerzbestrahlung.

Bei Blutungskomplikationen kann sowohl die vaginale Brachytherapie als Kontaktbestrahlung als auch die perkutane Strahlentherapie eingesetzt werden. Als effektive analgetische Therapie kommt insbesondere der perkutanen Strahlentherapie bei der Strahlentherapie von Knochen- oder Weichteilmetastasen mit Muskel- oder Nerveninfiltration ein besonderer Stellenwert zu. 

Im Falle von solitären Metastasen hat die Strahlentherapie auf Expertenkonsensniveau eine gleichwertige Relevanz wie andere lokale Therapieverfahren mit dem Ziel, die progressionsfreie Zeit zu verlängern. Prospektiv randomisierte Untersuchungen hierzu sind derzeit noch nicht verfügbar.

Bei ausschließlich metachroner paraaortaler Lymphknotenmetastasierung nach auf das kleine Becken beschränkter Primärtherapie ist deren sekundäre Resektion oder Radiochemotherapie empfohlen.

 

Nachsorge

Die Nachsorge hat die Aufgaben, kurativ behandelbare Rezidive frühzeitig zu erkennen, Nebenwirkungen der Therapie zu behandeln und die Patientin in Bezug auf eine gesunde Lebensführung zu unterstützen. Empfohlene Untersuchungen sind eine gynäkologische Untersuchung inklusive Zytologie und die mehrheitlich symptombezogene Untersuchung. 

Die strahlentherapeutische Nachsorge hat mehrere wesentliche Aspekte: Zum einen erfordert sie nach erfolgter primärer Strahlentherapie in geeignetem Zeitintervall die Bewertung des Therapieansprechens und ggf. die interdisziplinäre Entscheidung über eine eventuelle Salvagetherapie oder palliative Therapie.

Zum anderen ist sie nach den aktuellen Empfehlungen der Strahlenschutzkommission und der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin (Strahlenschutzverordnung – StrlSchV, 24. Juni 2002) geregelt und dient der möglichst frühzeitigen Diagnose und ggf. der Therapie Strahlentherapie-assoziierter Nebenwirkungen. Hierzu bedarf es stets einer Bewertung des behandelnden Strahlentherapeuten. Die Nebenwirkungen sollten standardisiert nach dem international gebräuchlichen NCI-CTC-Katalog bzw. nach LENT-SOMA erfasst, bewertet und dann entsprechend den aktuell gültigen Leitlinienempfehlungen zur supportiven Therapie in der Radioonkologie (29) behandelt werden.

Die tatsächliche onkologische Nachsorge erfordert ein erfahrenes interdisziplinäres Team aus onkologisch qualifizierten Fachärzten und weiteren onkologischen Berufsgruppen wie z.B. Psychoonkologen und onkologischer Fachpflege. 

 

Zusammenfassung

Bislang ist das Zervixkarzinom weiterhin das einzige Karzinom, bei dem die Festlegung des Behandlungskonzepts weitgehend klinisch erfolgt. Abhängig von der klinischen Untersuchung des Behandlers erfolgt im Wesentlichen die Entscheidung, ob operiert oder bestrahlt wird. Nach dem Prinzip der unimodalen Therapie sollte eine Patientin wegen der erhöhten Komorbidität bei Kombination mehrerer Verfahren möglichst nur ein Therapieverfahren erhalten.

Aktuell werden die laparoskopischen und laparotomischen Operationstechniken hinsichtlich ihrer onkologischen Sicherheit als gleichwertig eingeschätzt und bleiben die Therapie der ersten Wahl bei Karzinomen, welche noch nicht breitflächig die Parametrien infiltrieren.

Die Strahlentherapie kommt als kurative Therapieoption beim Zervixkarzinom vor allem im lokal begrenzten Stadium mit zusätzlichen Risikofaktoren und im fortgeschrittenen Stadium als primäre Radiochemotherapie in Kombination aus Tele- und Brachytherapie zum Einsatz. Als Teil der multimodalen Therapie ist sie als adjuvante Radiochemotherapie dem fortgeschrittenen Tumorstadium und einem ausgewählten Patientenkollektiv vorbehalten, da sie einerseits das onkologische Ergebnis verbessern, andererseits aber Langzeittoxizitäten signifikant erhöhen kann. Die Radiochemotherapie ist der alleinigen Strahlentherapie in Bezug auf lokoregionäre Kontrolle und rezidivfreies Überleben überlegen, im Rahmen der multimodalen Therapie verringert sie die Lokalrezidivrate und verbessert auch hier das rezidivfreie Überleben. Der Stellenwert der Radiochemotherapie im frühen Tumorstadium im Vergleich zur Operation ist unklar.

Auch in der palliativen Therapie ist die Strahlentherapie in unterschiedlichen Indikationen etabliert. Die Strahlentherapie ist bei der interdisziplinären Empfehlung zur Primär- oder Rezidivtherapie einschließlich der Nachsorge ein unentbehrlicher Partner im multidisziplinären Behandlungsteam.

 

 

Matthias Hipp

Dr. med. Matthias Hipp

Klinik und Praxis für Strahlentherapie
Klinikum Amberg
Genitalkrebszentrum im Onkologischen Zentrum
St. Marien Amberg
Mariahilfbergweg 7
92224 Amberg

Tel.: 09621/38 1620
Fax: 09621/38 1424
E-Mail: hipp.matthias@klinikum-amberg.de

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABSTRACT
 



M. Hipp, Klinik und Praxis für Strahlentherapie, T. Papathemelis, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Amberg, Genitalkrebszentrum im Onkologischen Zentrum St. Marien Amberg

Cervical cancer remains the fourth most common cancer of women worldwide. The number of cases has continuously declined in regions where screening programs have been implemented. In resource-poor areas, where screening programs are not well established, cervical cancer continues to affect thousands of women. Following a diagnosis of cervical cancer, all women undergo a pretreatment staging evaluation to help determine the approach, which can then be stratified on whether the disease is early or locally advanced at presentation. Various surgical procedures are performed for the management of early-stage cervical cancer that range from fertility-sparing options to radical hysterectomy. The minimal invasive approach seems to be an equal alternative to laparotomy in terms of oncological safety. Locally advanced cervical cancer (> FIGO Stage IIB) should be primary treated by chemoradiation including brachytherapy regimes. The lack of good overall prospective randomized data makes it difficult to evaluate therapeutical modalities in an evidence based manner.



Keywords: cervical cancer, minimalinvasive surgery, concomittant chemoradiation, brachytherapy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Literatur:

(1) www.krebsdaten.de; Daten der deutschen Krebsregister, Stand 25.03.2015.

(2) S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Version 1.0 – September 2014, AWMF-Registernummer 032/033OL.

(3) Kurman RJ, et al. WHO Classification of Tumours of the Female Genital Tract. ed. R.H. Young. 2014, IARC Press: Lyon. 169-206.

(4) Wittekind C, et al. TNM-Klassifikation maligner Tumoren. 2010, Weinheim: Viley-VCH Verlag.

(5) Bipat S, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91(1):59-66.

(6) Thomeer MG, et al. Clinical examination versus magnetic resonance imaging in the pretreatment staging of cervical carcinoma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2013; 23(7):2005-18.

(7) Tsai CS, et al. A prospective randomized trial to study the impact of pretreatment FDG-PETfor cervical cancer patients with MRI-detected positive pelvic but negative para-aorticlymphadenopathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76(2):477-84.

(8) Kang S, et al. Diagnostic value of 18F-FDG PET for evaluation of paraaortic nodal metastasis in patients with cervical carcinoma: a meta-analysis (Structured abstract). J Nuclear Med 2010; 51:360-367.

(9) Marnitz S, et al. Validity of Laparoscopic Staging to Avoid Adjuvant Chemoradiation following Radical Surgery in Patients with Early Cervical Cancer. Oncol 2012; 83(6):346-53.

(10) Nam J, et al. Laparoscopic vs. Open radical hysterectomy in early-stage cervical cancer: long-term survival outcomes in a matched cohort study. Ann Oncol 2012; 23:903-911.

(11) Geetha P, et al. Laparoscopic robotic andopen method of radical hysterectomy for cervical cancer. A systematic review. J minimal Access Surg 2012; 8(3):67-73.

(12) Marnitz S, et al. Helical tomotherapy versus conventional intensity-modulated radiation therapy for primary chemoradiation in cervical cancer patients: an intraindividual comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81(2):424-30.

(13) Portelance L, et al. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) reduces small bowel, rectum, and bladder doses in patients with cervical cancer receiving pelvic and para-aortic irradiation. Int J Rad Oncol Biol Phys 2001; 51(1):261-266.

(14) Roeske JC, et al. Intensity-modulated whole pelvic radiation therapy in patients with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(5):1613-21.

(15) Dimopoulos JC, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (IV): Basic principles and parameters for MR imaging within the frame of image based adaptive cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2012; 103(1):113-22.

(16) Song S, et al. The effect of treatment time in locally advanced cervical cancer in the era of concurrent chemoradiotherapy. Cancer 2012.

(17) Green J, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD002225.

(18) Wang N, et al. Radiochemotherapy versus radiotherapy in locally advanced cervical cancer: a meta-analysis (Structured abstract). Archives of Gynecology and Obstetrics 2011; 283:103-108.

(19) Lukka H, et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer: a meta-analysis. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14(3):203-12.

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