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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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28. April 2015

Aktuelle Herausforderungen der onkologischen Supportivtherapie

Durch die immer besseren Behandlungsoptionen leben Tumorpatienten häufig immer länger und eine adäquate begleitende Supportivtherapie wird umso wichtiger. Auch die Bedeutung der Palliativmedizin nimmt zu. Dabei betrifft diese im Gegensatz zur Supportivtherapie alle Patienten mit chronischen, unheilbaren Erkrankungen und nicht ausschließlich onkologische Patienten. Hier sei es wichtig, keine Abgrenzung zu definieren, sondern die Synergien beider Disziplinen zu nutzen, sagte Prof. Petra Feyer, Berlin, im Rahmen eines Fachpresse-Workshops.

Antiemese in der pädiatrischen Onkologie

Wie Prof. Heribert Jürgens, Münster, aufzeigte, gelingt es heutzutage dank verbesserter Therapieoptionen, über 80% der Kinder und Jugendlichen mit bösartigen Erkrankungen dauerhaft zu heilen. Dabei bestehen die meisten der verwendeten Chemotherapie-Schemata aus hochemetogenen Zytostatika-Kombinationen, weshalb die Zytostatika-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) ein häufiges ernstes Problem darstellt. Eine wirksame Antiemese ist daher essentiell, um die Chemotherapie für die Betroffenen zumutbar und erträglich zu gestalten. Mit der Einführung der 5-HT3-Antagonisten (z.B. Ondansetron) war ein wesentlicher Schritt in diese Richtung getan und ist seitdem - mit oder ohne zusätzlichem Dexamethason - zum Standard der antiemetischen Therapie in der pädiatrischen Onkologie geworden. Mittlerweile steht mit dem Neurokinin-1-Rezeptor (NK-1) (z.B. Aprepitant) eine dritte Option zur Kontrolle der CINV zur Verfügung. Eine erste randomisierte Studie zur Anwendung von Aprepitant in Ergänzung zu Ondansetron, mit oder ohne zusätzlichem Dexamethason, hat jetzt auch bei Kindern und Jugendlichen unter zytostatischer Therapie eine wesentliche Verbesserung der antiemetischen Wirksamkeit gezeigt (1). Es wurden insgesamt 307 Patienten im Alter von 0,5 bis 17 Jahren in diese Studie eingeschlossen. Im Aprepitant-Arm waren sowohl akutes als auch verzögertes Erbrechen signifikant vermindert.

Periphere Neuropathien nur symptomatisch behandelbar

Die zunehmend besseren Möglichkeiten, maligne Tumorerkrankungen zu kontrollieren, lassen langfristige Nebenwirkungen und Einschränkungen der Lebensqualität in den Vordergrund treten, merkte Prof. Herwig Strik, Marburg, an. Im Zuge dessen wird bei vielen modernen antineoplastischen Substanzen eine stärkere Neurotoxizität beobachtet. So entwickelt mittlerweile jeder dritte Tumorpatient eine Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN). Nicht selten ist diese auch dosislimitierender Faktor und kann lange persistieren. Die häufigsten CIPN-verursachenden Substanzen sind Vinca-Alkaloide, Platinderivate, Taxane, Imide oder Epothilone.

Die CIPN manifestiert sich typischerweise durch Taubheitsgefühl in Händen und Füßen und ggf. Kribbelparästhesien und stechende oder brennende Schmerzen. "Eine kausale Prophylaxe oder Therapie der CIPN existiert leider bis heute nicht", so Strik. Eine Behandlung ist somit nur symptomatisch möglich. Deshalb muss bei entsprechenden klinischen Hinweisen eine Einstufung des Schweregrades erfolgen und bei Grad 3 oder 4 eine Dosisreduktion oder Therapiepause erfolgen, sofern die Tumor-
erkrankung dies erlaubt. Schmerzhafte Parästhesien könne man mit Duloxetin oder Gabapentin behandeln, so Strik. Wünschenswert wäre seiner Meinung nach die Erstellung eines einfach anzuwendenden klinischen Scores, der die Einschätzung und Verlaufsuntersuchung einer CIPN erleichtert.

Palliativmedizin - Einsatz von Cannabinoiden

Ist eine Tumorerkrankung nicht mehr heilbar, wird der Patient palliativ behandelt, d.h. vordergründiges Behandlungsziel ist eine Symptomkontrolle zur Verbesserung der Lebensqualität. Häufig spielt bei palliativen Patienten das Symptom-Cluster Ernährung/Übelkeit/Erbrechen und damit die Nahrungszufuhr und -verwertung eine große Rolle, erklärte Prof. Andreas Lübbe, Bad Lippspringe. Neben der Behandlung zugrundeliegender Ursachen kann durch unterschiedliche Weise die Ernährung verbessert werden, wenn es dazu palliativmedizinische Indikationsstellungen gibt. Ein Baustein im Arsenal vorhandener Möglichkeiten ist die Nutzung von Cannabinoiden, v.a. die Applikation von Dronabinol (9-Tetra-Hydro-Cannabinol). Die Substanz ist bei langsamer Auftitrierung (2x 1-3 Tropfen entsprechend 0,83-2,5 mg/d, steigernd alle 3 Tage) sicher in der Anwendung und kann über Tage bis Wochen verabreicht werden. Darüber hinaus wird Dronabinol anstelle von oder in Ergänzung zu Opioiden bei Schmerzen eingesetzt (Evidenzgrad 1), wobei im Idealfall andere typische Symptome und Funktionsstörungen vorhanden sein sollten, gegen die Cannabinoide Wirkung zeigen, wie z.B. Anorexie, Spastizität, Hypersalivation, Dysphorie, Dysgeusie und Schlafstörungen. Mögliche unerwünschte Nebenwirkungen sind Schwindel, Müdigkeit, Amnesie, Dysarthrie sowie affektive Störungen. In Deutschland gibt es derzeit kein zugelassenes Fertigarzneimittel mit dem Wirkstoff Dronabinol, so dass die Kostenübernahme durch die GKV ein häufiger Diskussionspunkt ist.
 

Abb. 1: Empfohlener Algorithmus der EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) zur Anämiebehandlung bei Krebspatienten mit Chemotherapie.
 

Anämie bei Tumorpatienten - Einsatz von ESA soll gut überlegt sein

Bei Tumorpatienten kommt es häufig zum Auftreten einer Anämie, verursacht durch den Tumor selbst, oder durch dessen Behandlung, so Prof. Hartmut Link, Kaiserslautern. Früher stand in diesen Fällen meist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (EK) an erster Stelle, doch wegen möglicher Komplikationen und Hinweisen auf eine Assoziation mit einem schlechteren Überleben versucht man diese heute zu vermeiden. Mit der Gabe von Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA) kann die Anzahl der EK-Transfusionen reduziert und die Lebensqualität der Patienten verbessert werden. In Meta-Analysen wurde der Einfluss von ESA auf das Gesamtüberleben von Tumorpatienten untersucht mit dem Ergebnis, dass die Gabe von ESA das Überleben der Patienten eher verschlechtert - allerdings waren die Unterschiede nicht signifikant (2). Die Schlussfolgerung von Link war, dass ESA, wenn sie gemäß der internationalen Leitlinien zur Therapie einer Chemotherapie-induzierten Anämie eingesetzt werden, der Nutzen das Risiko überwiegt. Der Einsatz von ESA muss aber in jedem Einzelfall genau indiziert sein. Link zeigte anhand eines Algorithmus, wie Anämie bei Krebspatienten behandelt werden sollte (Abb. 1).

sk

29. Münchener Fachpresse-Workshop "Supportive Therapie und Palliativmedizin 2015 - aktuelle Herausforderungen", 26.03.2015, München, Veranstalter: POMME-med GmbH

Literaturhinweise:

(1) Kang et al. J Clin Oncol 2014; 32(suppl; abstr. e20674).
(2) Leyland-Jones B et al. SABCS 2014; Abstr. S5-07.

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