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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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23. April 2015

Aktuelle Empfehlungen der Kommission Mamma der AGO 2015 - Teil 2

In dieser Ausgabe von JOURNAL ONKOLOGIE stellen wir Ihnen den zweiten Teil der von der AGO "Kommission Mamma" aktualisierten Empfehlungen zur Therapie primärer und fortgeschrittener Mammakarzinome vor. Sie betreffen Neuerungen in der neoadjuvanten, adjuvanten und palliativen Therapie, gynäkologische Probleme bei Brustkrebspatienten sowie die Komplementärmedizin.

Neoadjuvante Therapie

Triple-negativer Brustkrebs

In der neoadjuvanten Therapie gibt es eine neue Empfehlung, die die triple-negativen Mammakarzinome (TNBC) betrifft. Die AGO Kommission Mamma ist zu dem Konsens gekommen, dass bei Patientinnen mit TNBC und einer familiären Risikosituation für Brust- oder Ovarialkarzinom entsprechend der Leitlinien des Konsortiums oder bei Patientinnen mit TNBC und bekannter Keimbahnmutation (BRCA-Mutation) der neoadjuvante Einsatz von Carboplatin diskutiert werden sollte (+).

Diese Empfehlung beruht auf den Daten der Meta-Analyse von Cortazar et al. (1), nach der bei Patientinnen mit TNBC durch Standardchemotherapie eine pCR von 34% erreicht wird. Dies bestätigten 3 randomisierte Phase-II-Studien (2-4) und eine weitere Meta-Analyse von Petrelli et al. (5), in denen mit Standardchemotherapie pCR-Raten bei TNBC von 30-40% erzielt wurden. In den 3 Studien und der Meta-Analyse konnte durch die zusätzliche Gabe von Carboplatin die pCR bei den Patientinnen mit TNBC um etwa 20% auf 50-60% erhöht werden. Dieser Unterschied war in allen Studien signifikant. Da Carboplatin DNA-Doppelstrangbrüche verursacht, ist der größte Effekt bei Patientinnen zu erwarten, bei denen der DNA-Reparaturmechanismus schon defekt ist. Dies bestätigte sich in der GeparSixto-Studie. Dort war der Unterschied in der pCR-Rate zwischen Standardchemotherapie und Carboplatin-haltiger Chemotherapie besonders ausgeprägt bei Patientinnen mit TNBC, die in der Familienanamnese Brustkrebs oder Eierstockkrebs aufwiesen (ohne eine BRCA-Mutation) und bei Patientinnen die eine BRCA/RAD-Mutation aufwiesen (mit oder ohne Familienanamnese) (6). Platin wird bei TNBC generell mit +/- empfohlen (1a A +/-) und im Fall von positiver Familienanamnese oder BRCA-Alteration mit einem + (2b B +).

Inverse Sequenz

Am AGO-Empfehlungsgrad für die inverse Sequenz Taxane gefolgt von Anthrazyklinen hat sich nichts geändert, jedoch wurde der Level of Evidence angehoben (1a A +) auf Grundlage der inzwischen voll publizierten randomisierten Phase-III-Studie Neo-tAnGo (7), in dieser Studie konnte durch die inverse Sequenz die pCR-Rate signifikant von 15% auf 20% erhöht werden im Vergleich zur Sequenz Anthrazykline gefolgt von Taxanen. In einer ebenfalls im letzten Jahr publizierten Meta-Analyse, in der 7 Studien im adjuvanten und 8 im neoadjuvanten Setting mit insgesamt fast 5.000 Patientinnen analysiert wurden, zeigte keine dieser Studien einen Nachteil für die inverse Sequenz. Entweder wurde eine gleich hohe oder eine höhere pCR-Rate mit der inversen Sequenz erzielt.

Prädiktive Faktoren

Tumour infiltrating lymphocytes (TILs) als prädiktive Faktoren für das Erreichen einer pCR wurden mit +/- bewertet. Gemessen werden die stromalen TILs als prozentualer Anteil des Tumorstroma-Areals innerhalb der Tumorgrenzen. Beim HER2-positiven primären Mammakarzinom, das neoadjuvant mit Chemotherapie plus Trastuzumab behandelt wird, bedeutet jede 10%-Zunahme in den stromalen TILs eine Zunahme für die Wahrscheinlichkeit einer pCR um 16%. Dies zeigte eine retrospektive Analyse der GeparQuattro-Studie (8). Nach einer retrospektiven Analyse der N9831-Studie (9) scheinen stromale TILs jedoch nur prädiktiv für eine Sensitivität gegenüber der adjuvanten Chemotherapie, nicht aber für die Sensitivität gegenüber einer adjuvanten Trastuzumab-Therapie zu sein.

Auch eine PIK3CA-Mutation scheint prädiktiv für eine neoadjuvante Resistenz auf Chemotherapie plus Anti-HER2-Therapie zu sein (10-12), nicht jedoch prädiktiv für eine Resistenz auf eine adjuvante Trastuzumab-Therapie (retrospektive Analyse der FinHER-Studie).

 

Tab. 1: Empfohlene Regime bei der neoadjuvanten systemischen Chemotherapie.

Anti-HER2-Therapien

Für Patientinnen mit einem HER2-positiven Mammakarzinom ist Trastuzumab in Kombination mit Chemotherapie klarer Standard und erhält von der AGO den höchsten Empfehlungsgrad (++).

Die duale anti-HER2-Therapie hat wie letztes Jahr eine +/- Empfehlung der AGO, wurde aber jetzt mit einem höheren Level of Evidence bewertet (1a), basierend auf einer Meta-Analyse von Cortazar. Sie weist nach, dass bei HER2-positivem Mammakarzinom ohne Trastuzumab pCR-Raten von etwa 20% erreicht und diese mit Trastuzumab auf 40% erhöht werden können. Mit einer dualen Anti-HER2-Therapie aus Trastuzumab + Lapatinib oder Trastuzumab + Pertuzumab sind pCR-Raten von 50-60% zu erzielen. Lapatinib plus Trastuzumab hat aber eine erhöhte Toxizität, so Prof. Dr. Andreas Schneeweiss, Heidelberg, und in der metastasierten Situation konnte kein Überlebensvorteil erreicht werden. Deshalb bleibt es bei der +/- Empfehlung. Im Gegensatz dazu sei Trastuzumab plus Pertuzumab relativ gut zu handhaben und kann in der metastasierten Situation das Überleben signifikant verlängern. Dies hat die AGO dazu bewogen, dieser Anti-HER2-Blockade eine „+“ Empfehlung zu geben.

Postneoadjuvante Studien


Patientinnen, die mit neoadjuvanter Therapie keine pCR erreichen, können in eine von 3 Studien eingeschlossen werden, die postneoadjuvante Therapiekonzepte untersuchen. Jede Patientin mit HER2-positivem Mammakarzinom, die mit einer neoadjuvanten Taxan-haltigen Therapie plus Anti-HER2-Therapie keine pCR erreicht hat, sollte in die KATHERINE-Studie eingeschlossen werden, sagte Schneeweiss. Diese Phase-III-Studie testet T-DM1 gegen Trastuzumab. Eine Patientin mit Hormonrezeptor-positivem und HER2-negativen Mammakarzinom, die in der neoadjuvanten Therapie kein pCR erreicht und ein hohes Restrisiko hat, ist eine Kandidatin für die PENELOPE-Breast-Studie. Verglichen wird in dieser Phase-III-Studie Placebo gegen Palbociclib. Patientinnen in beiden Studienarmen erhalten zusätzlich Radiotherapie und eine endokrine Therapie gemäß Leitlinien. Die dritte Studie, OLYMPIA, ist eine multizentrische Phase-III-Studie, in der Wirksamkeit und Sicherheit von Olaparib versus Placebo als adjuvante Behandlung bei Patientinnen mit BRCA1/2-Mutation und Hochrisiko HER2-negativem primären Brustkrebs nach abgeschlossener neoadjuvanter Therapie geprüft wird.

Adjuvante Chemotherapie und zielgerichtete Therapie

Wenn die Indikation zur Chemotherapie aufgrund der Tumorbiologie gegeben ist, sollte immer eine neoadjuvante Therapie erwogen werden - dies empfiehlt die AGO Kommission Mamma mit einem Doppelplus (++) und ist laut Prof. Dr. Michael Lux, Erlangen, einer der wichtigsten Sätze.
 

Tab. 2: Adjuvante Therapie mit Trastuzumab.
 

Zytotoxische Therapie

Bei Patientinnen mit HR+/HER2-negativem Brustkrebs mit hoher Tumorlast und hohem Risiko sind Anthrazykline und Taxane der Chemotherapie-Standard, bei HER2-positiven Mammakarzinomen in Kombination mit Trastuzumab. Doch es gibt unterschiedliche Aspekte, so Lux. In bestimmten Situationen, z.B. bei kardialen Erkrankungen, in denen Anthrazykline nicht gegeben werden können, sieht die AGO Docetaxel plus Cyclophosphamid als Alternative an (+). Weitere Optionen sind Paclitaxel mono weekly +/- und in Einzelfällen CMF +/-. Bei hoher Tumorlast wird eine dosisdichte Therapie mit ++ empfohlen (1a A ++).

Das FEC-Schema, das über Jahrzehnte Standard war, taucht in den Empfehlungen nicht mehr auf. In San Antonio wurde eine Langzeitbeobachtung der NSABP B-36 vorgestellt, in der 4x AC und 6x FEC-100 verglichen wurde (13). Im krankheitsfreien Überleben (DFS=disease free survival) zeigte sich nach einem Follow-up (median 82,8 Monate) kein Unterschied, auch nicht im Gesamtüberleben (91,2 und 92,0%). Keine der untersuchten Subgruppen profitierte von dem FEC-Regime. Auf der anderen Seite verur-
sachte FEC eine deutlich höhere Rate an Nebenwirkungen. Noch dramatischer, so Lux, waren die vermehrt aufgetretenen therapiebedingten Todesfälle unter FEC (5 vs. 2 unter AC). FEC kann somit nicht mehr empfohlen werden, sagte Lux. Standard ist Anthrazyklin plus Taxan.

Neue Daten gibt es zu den Taxanen, berichtete Lux. Auf dem SABCS 2014 stellte Sparano das 10-Jahres-Update der Phase-III-Studie E1199 vor, in der Patientinnen mit hohem Risiko (N+ oder N- mit hohem Risiko) 4x AC gefolgt von einem Taxan (Docetaxel oder Paclitaxel, dreiwöchentliches oder wöchentliches Schema) erhielten (14). Es zeigte sich, dass Docetaxel q3w dem Paclitaxel q3w überlegen ist und Paclitaxel weekly deutlich besser ist als ein dreiwöchentliches Schema. Somit sei Paclitaxel q3w kein Standard mehr, sondern die wöchentliche Gabe. Interessant, so Lux, war die Subanalyse zum TNBC. In der Gesamtpopulation sind Paclitaxel weekly und Docetaxel als dreiwöchentliches Schema mit einem signifikant verbesserten krankheitsfreien und leicht verbesserten Gesamtüberleben assoziiert, während bei Patientinnen mit TNBC Paclitaxel weekly mit einer Verbesserung des 10-Jahres-DFS von 59 auf 69% (HR=0,70) und des Gesamtüberlebens von 66 auf 75% (HR=0,69) die effektivste Therapie war.

Für den Einsatz von Carboplatin in der Adjuvanz fehlen derzeit die Daten. Deshalb gibt es eine "+/-" Empfehlung. Die Hinzunahme von 5-FU zu EC/AC hat ein Doppelminus bekommen (--) bekommen. Es sollte also auf keinen Fall mehr eingesetzt werden.

Zielgerichtete Therapie

Eine adjuvante Therapie mit Trastuzumab wird beim nodal-positiven HER2-positiven Mammakarzinom mit einem Doppelplus empfohlen (1a A ++) ebenso bei nodal-negativer Erkrankung, wenn eine Chemotherapie bei Tumoren > 1 cm (++), > 0,5-1 cm (+) als indiziert angesehen wird.

Die Frage zur idealen Dauer der Trastuzumab-Therapie hat die HERA-Studie beantwortet, sagte Lux. Diese Studie zeigt, dass eine 2-jährige Therapie einer 1-jährigen Therapie nicht überlegen ist, gleichzeitig aber unter der 2-jährigen Therapie die kardiale Sicherheit schlechter ist. Die französische PHARE-Studie wies nach, dass ein halbes Jahr Trastuzumab-Therapie der einjährigen Therapie unterlegen ist. Da es aber auch Patientinnen gibt, die nicht länger als ein halbes Jahr mit Trastuzumab behandelt werden können, erhielt die Dauer von 6 Monaten eine +/- Empfehlung.

Den Daten der HannaH-Studie (15) zu Folge hat die subkutane Applikation verglichen mit der intravenösen Applikation keinen Nachteil.

Chemotherapie mit oder ohne zielgerichtete Substanzen beim metastasierten Brustkrebs

Palliative Chemotherapie

Ziele der palliativen Therapie des Mammakarzinoms sind die Verbesserung der Lebensqualität, die Verbesserung und Prävention tumorbedingter Beschwerden sowie eine Verlängerung der Progressionsfreiheit und des Überlebens. Eine Monotherapie hat einen günstigen therapeutischen Index und ist indiziert bei langsamer, nicht lebensbedrohlicher Progression sowie Resistenz oder Progression unter endokriner Therapie. Die Polychemotherapie hat einen ungünstigen therapeutischen Index und ist indiziert zum Erzielen einer schnellen Remission bei ausgeprägten Symptomen und lebensbedrohlichen Metastasen. Ein Überlebensvorteil im Vergleich zur sequenziellen Gabe der gleichen Substanzen ist nicht bewiesen (1b A ++). Dies unterstützt die Empfehlungen internationaler Guidelines die sequenzielle Monotherapie einzusetzen, außer wenn eine schnelle Krankheitsprogression besteht, so Prof. Dr. Gunter von Minckwitz, Frankfurt.

Eine Beurteilung der Tumorlast sollte ca. alle 2 Monate stattfinden. Die Beurteilung einer Zielläsion muss adäquat sein und bei langsam progredienter Krankheit sind auch längere Intervalle akzeptabel (1c A ++). Die palliative Chemotherapie sollte durchgeführt werden, so lange der therapeutische Index positiv bleibt (++), da eine längere Erstlinien-Chemotherapie mit einem deutlich längeren progressionsfreien Überleben und einem marginal längerem Gesamtüberleben verbunden ist, wie eine Meta-Analyse zeigen konnte (16).

TNBC

Beim TNBC kann Carboplatin (vs. Docetaxel) in Erwägung gezogen werden (1b B +/-) und der Einsatz von Carboplatin bei BRCA-Mutation wird mit einem + empfohlen (1b B +). Grundlage für diese Empfehlung ist die TNT-Studie, in der sich zwar kein Vorteil, aber auch kein signifikanter Nachteil, von Carboplatin versus Docetaxel in unselektionierten Patientinnen mit TNBC gezeigt hat. Patientinnen mit BRCA1/2-Mutation konnten jedoch deutlich höhere Remissionsraten durch Carboplatin erzielten.

Bevacizumab in der Erhaltungstherapie

Capecitabin + Bevacizumab als Erhaltung nach einer Docetaxel/Bevacizumab- Erstlinientherapie hat eine +/- Empfehlung von der AGO Kommission Mamma erhalten. In der randomisierten Phase-III-Studie IMELDA (17) führte die Kombination aus Capecitabin + Bevacizumab im Vergleich zur alleinigen Bevacizumab-Erhaltung bei Patientinnen mit HER2-negativem Mammakarzinom zu einem signifikant verbesserten progressionsfreien Überleben (11,9 vs. 4,3 Monate) und Gesamtüberleben. Der Vorteil einer Kombination von Bevacizumab mit Chemotherapie gegenüber alleiniger Chemotherapie bestätigte sich für die Secondline-Therapie in der TANIA-Studie (18). Mit der Kombination war das mediane PFS mit 6,3 vs. 4,2 Monaten signifikant verlängert (HR=0,75; p=0,0068).

HER2-positives metastasiertes Mammakarzinom

Für die Erstlinientherapie des HER2-positiven metastasierten Mammakarzinoms erhält die Kombination Pertuzumab/Trastuzumab plus Docetaxel erneut als einziges Regime den höchsten Empfehlungsgrad "++". Nach der finalen Auswertung der CLEOPATRA-Studie überlebten Patientinnen mit Pertuzumab im Median 15,7 Monate länger als unter alleiniger Behandlung mit Trastuzumab plus Docetaxel (56,5 vs. 40,8 Monate; HR=0,68; p=0,0002) (19). Das mediane Gesamtüberleben von fast 5 Jahren ist das bisher längste, das in prospektiven Studien bei Patientinnen mit fortgeschrittenem HER2-positiven Mammakarzinom in dieser Therapiesituation erreicht wurde.

T-DM1 (Trastuzumab Emtansin, Kadcyla®) erhält in der Erstlinientherapie bei Rückfall innerhalb von 6 Monaten und nach Taxan und Trastuzumab eine "+"-Empfehlung.
 

Tab. 3: Erstlinientherapie beim HER2-positiven metastasierten Mammakarzinom.
 

Trastuzumab Emtansin wird als einzige Substanz mit einem Doppelplus für die Secondline-Therapie des HER2-positiven metastasierten Mammakarzinoms empfohlen. Die Patientinnen in der Zulassungsstudie EMILIA lebten mit Trastuzumab Emtansin median 30,9 Monate - und damit fast ein halbes Jahr länger als unter der Kombination Capecitabin plus Lapatinib (25,1 Monate; HR=0,68; p<0,001) (20). T-DM1 erhält auch den höchsten Empfehlungsgrad bei Vorbehandlung mit Trastuzumab (1b A ++).

Endokrine und zielgerichtete Therapie der metastasierten Patientin

In den Empfehlungen zur endokrinen und zielgerichteten Therapie in der metastasierten Situation gibt es in drei Bereichen eine Veränderung im Vergleich zum Vorjahr, berichtete PD Dr. Cornelia Liedtke, Lübeck. Diese betreffen:
- Diskordanzen des Tumorphänotyps (ER/PR und HER2) im Vergleich Primärtumor/Metastase
- Neue Substanzen (Palbociclib)
- Statement zu Bevacizumab + endokrine Therapie

Die endokrine Therapie ist die erste Therapieoption in der Behandlung des metastasierten Hormonrezeptor(HR)-positiven Mammakarzinoms mit Ausnahme akuter lebensbedrohlicher Erkrankungen. Der HR-Status kann sich im Laufe der Erkrankung verändern, ebenso wie der HER2-Status. Dementsprechend lautet die Empfehlung: Falls möglich sollte eine Histologie der neuen Metastase gewonnen werden (1a A ++).

Nach einer aktuellen Meta-Analyse (21), die 48 Publikationen beinhaltet, ergibt sich die niedrigste Diskordanz für den HER2-Rezeptor-Status (8%), die höchste für den Progesteronrezeptor (33%), gefolgt vom Östrogenrezeptor (20%). Es kommt in unterschiedlicher Sequenz zu einem Wechsel der Rezeptorexpression von positiv zu negativ und von negativ zu positiv.

Ein "new kid on the block" ist der CDK4-Inhibitor Palbociclib, der in der Empfehlung erwähnt wird, weil es sich um eine vielversprechende Substanz handelt. Nach den Daten der vollpubliziert randomisierten Phase-II-Studie PALOMA-1 (22) konnte bei HR-positiven, HER2-negativen Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs Palbociclib + Letrozol im Vergleich zu Letrozol eine signifikante Verbesserung des PFS (=primärer Endpunkt) erzielt werden. Die korrespondierende Phase-III-Studie läuft.
 

Tab. 4: Endokrine Therapie der postmenopausalen Patientin mit HER2-negativem metastasierten Mammakarzinom in Kombination mit Bevacizumab.
 

Neu ist das klare Statement zu Bevacizumab in Kombination mit der endokrinen Therapie der postmenopausalen Patientin mit HER2-negativem, metastasierten Mammakarzinom. Hier gilt es zwei Situationen zu unterscheiden:
1. Die Patientin hat unter Chemotherapie plus Bevacizumab eine Remission erreicht. In diesem Fall besteht eine Empfehlung für eine Erhaltungstherapie mit Bevacizumab plus endokrine Therapie (2b B +).
2. Nicht empfohlen wird Bevacizumab plus endokrine Therapie als Erstlinientherapie bei lokal fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung (1b B -).

Wichtig war die Abgrenzung, so Liedtke, da es neue Phase-IV-Daten gibt, die zeigen, dass Patientinnen von Bevacizumab während einer endokrinen Erhaltungstherapie profitieren (23, 24). In diesem Zusammenhang sollte auch die AROBASE-Studie (multizentrische, randomisierte Phase-III-Studie) genannt werden (25), in der die Frage nach dem optimalen Kombinationspartner untersucht wurde. Patientinnen, die nach Firstline-Therapie mit einem Taxan plus Bevacizumab eine stabile Erkrankungssituation erreicht hatten, wurden randomisiert und erhielten entweder Bevacizumab mit einem anderen Taxan als in der Erstlinie oder Bevacizumab mit einer endokrinen Therapie (Exemestan). Zwischen den beiden Therapiearmen bestand kein Unterschied im progressionsfreien Überleben.

In der Erstlinientherapie hingegen bringt es keinen Vorteil, wenn man die endokrine Therapie mit Bevacizumab ergänzt: In der LEA-Studie wurden Patientinnen in der Erstlinientherapie auf Letrozol oder Fulvestrant allein randomisiert oder in Kombination mit Bevacizumab (26). Es zeigte sich kein Unterschied im progressionsfreien Überleben, Gesamtüberleben oder in der Ansprechdauer. Die Ansprechraten waren höher unter der Kombination mit Bevacizumab, was sich aber nicht auf die Überlebensdaten auswirkte.

Gynäkologische Probleme der Brustkrebspatientin

Hitzewallungen

Neue Daten gibt es zur topisch vaginalen Applikation von Östriol (Gynoflor®) (27), berichtete Prof. Dr. Sibylle Loibl, Offenbach. Unter 0,03 mg E3 und L acidophilus Vaginaltabletten (Gynoflor®) wurde nur ein leichter und transienter Anstieg im E3 im Serum beobachtet, aber nicht von E1 oder E2. Die Autoren schlussfolgerten daraus, dass Östriol-Vaginaltabletten sicher bei Brustkrebspatientinnen anzuwenden sind.

Erste Wahl zur Reduktion von Hitzewallungen ist der Serotonin-Reuptake-Inhibitor (SSRI) Venlafaxin (+), weil es am wenigsten in den Tamoxifen-Metabolismus eingreift, sagte Loibl. Gabapentin ist eine weitere Möglichkeit (+).

Bei der Empfehlung zu pflanzlichen Therapieansätzen gibt es nur eine Änderung - Rotklee wurde aufgewertet (+/- Empfehlung). Beim Einsatz pflanzlicher Mittel ist immer Vorsicht geboten, sagte Loibl, da diese in Interaktion mit der Tumortherapie treten können. Bekanntestes Beispiel dafür ist das Johanniskraut.

Sehr gut untersuchte Komplementäre Therapien sind die Akupunktur und das Yoga. Beides könne gut zur Verbesserung von Hitzewallungen, Depressionen oder Schlafstörungen eingesetzt werden.

Eine Studie untersuchte die Veränderung der Lebensqualität unter Radiotherapie durch Yoga. Durch diese Maßnahme konnten sowohl die gesamte körperliche Konstitution, körperliche Fitness als auch depressive Symptome, Vitalität und Lebensqualität deutlich mehr als nur unter Stretch-Therapie oder keiner Bewegungstherapie verbessert werden (28). Durch Yoga-Therapie konnte auch eine deutliche Veränderung der Serummarker Interleukin-6, IL-1b, TNF-a nachgewiesen werden.

Ein wichtiges Thema ist der Fertilitätserhalt, sagte Loibl. Neben reproduktionsmedizinischen Maßnahmen besteht die Möglichkeit die Applikation eines GnRH-Analogons zwei Wochen vor der Chemotherapie. Dieses Vorgehen erhielt ein Upgrade auf ein +/-. Die Unterscheidung zwischen der HR-positiven und HR-negativen Patientin ist weggefallen.

In der POEMS-Studie, die letztes Jahr vorgestellt wurde, konnte durch die Gabe von Goserelin die Ovarian Failure Rate nach 2 Jahren von 22% auf 8% reduziert werden. Loibl wies darauf hin, dass in der multivariaten Analyse der 2-seitige p-Wert nicht mehr signifikant ist und auch andere Faktoren einen deutlichen Einfluss auf die Ovarfunktion haben. Diese Daten seien daher mit Vorsicht zu interpretieren. Geplant ist von den Leitern der POEMS-Gruppe eine auf individuellen Patientendaten basierende Meta-Analyse.

Eine Patientin, die nach einer Brustkrebserkrankung schwanger wird, hat kein schlechteres krankheitsfreies Überleben, unabhängig vom Hormonrezeptorstatus (29). Wichtig sei es, die Patientin darauf hinzuweisen, dass sie unter laufender Therapie nicht schwanger werden soll.
 

Tab. 5: Komplementäre Therapien, postmenopausale Symptome.
 

Komplementärmedizin

Zur Komplementärmedizin gab Prof. Dr. Volker Hanf, Fürth, ein klares Statement: Gefährlich sind CAM-Methoden (Komplementäre + alternative Medizin), wenn sie tatsächlich als Alternative eingestuft werden anstelle von wissenschaftlich begründeter Medizin. CAM anstelle von Operation sollte man vermeiden (--) sowie anstelle von Systemtherapien (--).

In der präoperativen Phase ist die Hypnose eine Option zur Reduktion von Angst, Schmerz, Übelkeit und Fatigue und wurde auf eine "+" Empfehlung hochgestuft.

L-Carnitin zur Prävention der Toxizität und Verbesserung der peripheren Neuropathie wird mit einem Doppelminus bewertet (--). Basis ist eine randomisierte Doppelblindstudie mit Acetyl-L-Carnitin zur Prävention von Taxan-induzierter Neuropathie bei Frauen mit Brustkrebs (30). Hier war die Chemotherapie-induzierte Neuropathie nach 24 Wochen in der Carnitin-Gruppe signifikant größer als in der Placebo-Gruppe. Auch eine Verbesserung der Fatigue konnte nicht beobachtet werden.
 

Tab. 6: Komplementäre Therapien, Behandlungsphase - Mind-Body-Medizin.
 

Ginseng wurde jetzt abgewertet auf eine "-" Empfehlung, da es keinen Hinweis auf eine Verbesserung der Lebensqualität gibt, andererseits Medikamenteninteraktionen möglich sind.

Curcumin (Gelbwurz), das in Curry enthalten ist, verbesserte in einer prospektiven kontrollierten Studie die Intensität der kutanen Radiotoxizität und erhielt eine "+/-" Empfehlung.

Eine Achtsamkeits-basierte Stressbewältigung (MBSR=Mindfulness-Based Stress Reduction) verbessert Lebensqualität, Bewältigungsstrategien und vermindert Stress und Depression und kann empfohlen werden (1a A +). Hierzu gehört u.a. Yoga.

Für körperliches Training/Sport gibt es wie im Jahr zuvor eine Doppelplus-Empfehlung (1a A ++). Neu hinzugekommen ist der Passus, dass kein höheres Risiko für die Entstehung von Lymphödemen durch Sport besteht.

Das Anstreben eines normalen BMI/Abnehmen bei Übergewicht durch mehr Bewegung und Reduktion des Fettanteils in der Nahrung wird jetzt auch unabhängig vom Hormonrezeptorstatus empfohlen (1a A ++).

Fetthaltige Milchprodukte scheinen ein Risiko für ein Mammakarzinomrezidiv zu beinhalten. Stark fetthaltige Milchprodukte sollten deshalb vermieden werden (2b C +). Dies gilt nicht für fettreduzierte Milchprodukte.

Bei Empfehlungen von pflanzlichen Therapieansätzen und Nahrungsergänzungen gibt es einige Neuerungen - insgesamt wird weniger als früher "verboten", sagte Hanf.

Nach Systemtherapien scheinen Vitamine/Antioxidantien nicht mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert sein (2b B). Raucher haben jedoch unter Antioxidantien ein höheres Bronchialkarzinomrisiko (1b A), auch die Mortalität ist bei diesen Personen unter Vitamin-A-Behandlung erhöht.

Ebenfalls gelockert wurde die Empfehlung zur Aufnahme von Soja-Produkten. Solange dies nicht in großen Mengen geschieht, sei nichts dagegen einzuwenden, so Hanf. Die Obergrenze liegt bei ≥ 100 mg Isoflavon (2a B -).

Die Aufgabe für die Zukunft müsse es sein, eine weitere evidenzbasierte Prüfung von Therapien durchzuführen.

Ein bewiesener Nutzen besteht für: Quit smoking (++), keep active (++), reduce alcohol (++).

as

"AGO Meeting State of the Art" der AGO Kommission Mamma, Frankfurt/Main, 28.02.2015

Literaturhinweise:
(1) Cortazar P et al. Lancet 2014; 384(9938): 164-72.
(2) Ando M et al. Breast Cancer Res Treat 2014; 145:401.
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Teil 1 der AGO-Empfehlungen der Kommission Mamma können Sie in JOURNAL ONKOLOGIE 02/2015 nachlesen.

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