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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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24. Juli 2012

Aktuelle Aspekte der Rehabilitation nach totaler Laryngektomie

K. Lorenz, Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf-Halschirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm.

Fortschritte in der Therapie von Larynx- und Hypopharynxkarzinomen, sowohl unter chirurgischen Aspekten als auch in der Strahlen- und Chemotherapie, haben zu einer Verbesserung der Prognose dieser Erkrankung geführt. Folglich rücken zunehmend rehabilitative Aspekte, die auf eine Verbesserung der Lebenssituation der Patienten zielen, in den Blickpunkt. In den letzten Jahren hat insbesondere die Stimmrehabilitation mit Stimmprothesen, die eine schnelle und komplikationslose Ersatzstimmbildung unter Erhalt der individuellen Stimmmerkmale ermöglicht, maßgeblich zur Reintegration Laryngekomierter in ihr gesellschaftliches Umfeld geführt. Die Rehabilitationsquote bei der Verwendung von Stimmprothesen liegt bei 80-90%.

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Pro Jahr erkranken ca. 135.000 Patienten an einem Plattenepithelkarzinom des Larynx (1, 2), das bedeutet für Deutschland eine Inzidenz von jährlich etwa 3.000 Männern und etwa 400 Frauen. Als Ursachen werden neben dem chronischen Alkohol- und Tabakabusus als Hauptrisikofaktoren Virusinfektionen, Mangelernährung, Umwelteinflüsse, eine berufliche Schadstoffexposition, genetische Prädispositionen sowie ein gastroösophagealer Reflux diskutiert (1, 3, 4). Das männliche Geschlecht überwiegt mit einem Verhältnis von 5 zu 1. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr (1).

In Abhängigkeit von der Tumorgröße werden diese Tumore durch eine Strahlentherapie, eine simultane Radio-Chemotherapie oder chirurgische Verfahren behandelt. Kleine Tumoren der Kategorie T1 oder T2 können meist kehlkopferhaltenden Teilresektionen über einen externen Zugang oder endoskopischen Verfahren unter Verwendung eines CO2-Lasers zugeführt werden. Größere Tumoren werden i.d.R. mittels kompletter Laryngektomie (LE) behandelt. In Deutschland erfolgen ca. 1.300-1.500 LEs jährlich.

Die erste totale LE zur Behandlung eines Kehlkopfkarzinoms wurde 1874 durch Theodor Billroth durchgeführt. Wegen der damaligen Operationstechnik mit collarer Ausleitung des Ösophagus und des nicht kompletten Pharynxverschlusses wies dieser Eingriff eine sehr hohe postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrate auf (5). Erst die Einführung des kompletten Pharynxverschlusses durch Gluck und Sörensen 1894 konnte die Mortalitätsrate deutlich senken und den Anteil an Dauerheilungen signifikant anheben (5). Dieses Operationsverfahren mit endständiger Ausleitung der Trachea und einem Pharynxverschluss in vertikaler, horizontaler oder T-Naht-Technik wird bis heute angewendet.

Bis in die 90er Jahre des letzten Jahrhunderts fokussierte sich die Behandlung von Kehlkopftumoren nahezu ausschließlich auf einen kurativen onkologischen Ansatz. Erst in den letzten Jahren hat sich eine ganzheitliche Sichtweise entwickelt. Betraf diese zunächst die Wiederherstellung der Kommunikationsfähigkeit durch eine Stimmrehabilitation, findet sie nun auch zunehmend Bedeutung im Bereich der pulmonalen und olfaktorischen Rehabilitation.

Folgen der Laryngektomie für den Patienten

Der Verlust des Kehlkopfes bedeutet für den Patienten einen tiefgreifenden Einschnitt. Durch die Separierung von Speise- und Atemwegen nach Entfernung des als Weiche funktionierenden Kehlkopfes, kommt es neben dem Verlust der eigenen Stimme auch zu einer Abkoppelung des nasalen und pharyngealen Segments von den tiefen Atemwegen (Abb. 1).

 

Abb. 1: Schema anatomischer Gegebenheiten vor und nach Laryngektomie mit kompletter Separierung von Luft- und Speiseweg.

 

 Die mit dem Verlust der Stimme verbundene mögliche soziale Isolation wird von vielen Patienten, die mit der Diagnose eines Larynxkarzinoms und der Option der totalen LE konfrontiert werden, als schlimmste vorstellbare Folge einer solchen Operation angegeben. Da die Stimme ein entscheidendes individuelles Merkmal des Menschen ist, wird ihr Verlust auch als partieller Identitätsverlust wahrgenommen.

Pulmonale Einschränkungen

Auf Grund der kompletten Trennung des oberen und unteren Atemwegs nach einer LE kommt es häufig zu einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion. Die fehlende Konditionierung der eingeatmeten Luft bedingt eine Irritation der Bronchialschleimhaut, einen vermehrten Hustenreiz, eine exzessive Sputumproduktion und Verkrustungen im Bereich der Trachea (6, 7). Mittelfristig kommt es zu Veränderungen des Flimmerepithels im Bereich der tiefen Atemwege im Sinne von Metaplasien mit Untergang der Zilien und stark eingeschränkter Transportkapazität (8). Hierdurch vermindert sich die physische und psychische Leistungsfähigkeit (6, 7, 9-11). Die betroffenen Patienten beklagen Müdigkeit und Schlafprobleme sowie eine Beeinträchtigung des Geruchs- und Geschmackssinns. Nicht selten berichten die Patienten über eine reaktive depressive Verstimmung mit einer konsekutiven Einschränkung von Sozialkontakten (9, 11-13) (Tab. 1).

 

Tab. 1: Häufigkeit tracheo-
stoma-assoziierter pulmonaler Probleme bei laryngektomierten Patienten

Olfaktorische Einschränkungen

Verantwortlich für den eingeschränkten Geruchssinn nach einer LE ist der fehlende nasale Luftstrom. Die meisten gesunden Menschen riechen „passiv“ über die Nasenatmung oder durch Verwirbelung der Luft im Rachen und Nasenrachenraum bei der Nahrungsaufnahme. Nach einer LE ist dies nur mit großen Einschränkungen möglich. Wenige laryngektomierte Menschen können allerdings durch spezielle Schnüffeltechniken Luft an das Riech-epithel ventilieren. Ein intakter Geruchssinn ist für die Nahrungsantizipation und Geschmacksbestimmung von entscheidender Bedeutung (14). Die olfaktorische Rehabilitation lässt sich durch das Erlernen des sogenannten „höflichen Gähnens“ („Polite yawning“) erreichen. Unter logopädischer Übungsbehandlung können die Betroffenen durch Unterdruckbildung im Mund-Rachenbereich einen nasalen Luftfluss induzieren, der die Ventilation von Geruchsmolekülen an das Riech-epithel ermöglicht (15, 16).

Stimmeinschränkungen

Da für viele Patienten v.a. der Verlust des stimmbildenden Organs und somit die Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit im Vordergrund steht, wurden bereits frühzeitig Techniken zur Stimmrehabilitation entwickelt. Hierbei handelt es sich sowohl um nichtchirurgische als auch chirurgische Verfahren.

H. Gutzmann beschrieb im Jahr 1909 erstmals die Anbahnung der Ösophagusstimme (Ruktusstimme) zur Stimmrehabilitation nach LE. Dieses Verfahren entwickelte sich, auch auf Grund fehlender Alternativen, in den darauffolgenden Jahrzehnten zur Standardmethode (5). Die Ruktusstimme ermöglicht eine fingerfreie Phonation (Abb. 2). Beide Hände bleiben während des Sprechens einsetzbar. Gestikulieren wie auch ein beidhändiges Arbeiten sind möglich. Allerdings ist das Erlernen der Ösophagusstimme zeitaufwendig, mit einer, im Vergleich zu anderen Stimmersatzverfahren, deutlich geringeren Erfolgsquote. Nur ca. 60% aller laryngektomierten Patienten sind in der Lage, die Ruktusstimme zu erlernen, nur 30% der Betroffenen können gut mit diesem Verfahren kommunizieren (17).

 

Abb. 2: Schema der Stimmbildung durch Ruktusstimme und Stimmbildung mit Stimmprothese.

 

Die Entwicklung der Stimmprothesen

Bereits im Jahr 1873 entwickelte Karl Gussenbauer, ein Mitarbeiter Theodor Billroths, eine Sprechkanüle für den ersten laryngektomierten Patienten. Ähnliche Konstruktionen wurden durch Foldman 1874 in Großbritannien eingesetzt (5). Diese Sprechkanülen erforderten jedoch die Anlage einer weiten tracheoösophagealen Fistel, die mit einem massiven Aspirationsrisiko und einer deutlich erhöhten Morbidität verbunden war. Folglich wurde diese Form der Stimmrehabilitation relativ schnell wieder verlassen. Bis in die 90er Jahre des letzten Jahrhunderts erfolgte die Stimmrehabilitation nahezu ausschließlich durch Anbahnung der Ruktusstimme.

In den letzten drei Jahrzehnten haben sich die Techniken der chirurgischen Stimmrehabilitationsmaßnahmen nach LE weiterentwickelt. Der Grundgedanke einer ventilartigen Verbindung (Fistel) zwischen Trachea und Speiseröhre ist aber bei allen Verfahren erhalten geblieben.

Durch die Nutzung des kompletten Lungenvolumens besteht der entscheidende Vorteil dieses Ersatzmechanismus im Vergleich zur Ruktusstimme darin, dass zur Phonation ca. 3.000 ml Luft zur Verfügung stehen. Es resultieren längere Phonationszeiten, eine kräftigere Stimme und ein größeres Stimmvolumen. Das Sprechen mittels Stimmfistel ist wesentlich einfacher zu erlernen, die Stimme klingt natürlicher und der Rehabilitationserfolg ist größer (18).

Die Verwendung eines tracheoösophagealen Shunts für die Nutzung des Lungenvolumens zur Phonation wurde von Guttmann 1931 wiederbelebt, der über einen Patienten berichtete, der sich selbst eine tracheoösophageale Fistel beigebracht hatte (5). Guttmann, der dieses Verfahren mittels Diathermie an seinen Patienten durchführte, stellte diese Versuche jedoch wegen der ausgeprägten Aspiration nach wenigen Patienten wieder ein. Die Idee des tracheoösophagealen Shunts wurde in den folgenden Jahren jedoch von vielen HNO-Chirurgen weiter verfolgt und teilweise mit gutem Rehabilitationserfolg umgesetzt, wegen der aufwendigen und technisch schwierigen Operationstechniken konnten sich diese rein chirurgischen Verfahren jedoch nicht flächendeckend durchsetzen.

Die Idee, die Aspirationssymptomatik bei Anlage eines tracheoösophagealen Shunts durch einen ventilartigen Platzhalter zu verhindern, wurde durch Mozolewski 1972 wiederentdeckt. Er beschrieb die Verwendung eines Polyvinylröhrchens mit 5 mm Durchmesser (19). Von Mozoleswki wurde auch erstmals die Anlage einer Stimmfistel im Rahmen einer Sekundärpunktion mit retrograder Protheseneinlage dargestellt (20). 1979 entwickelten Singer und Blom eine Stimmprothese mit einem Duckbill-Ventil und publizierten 1982 die ersten 2-jährigen Erfahrungen (21). Weitere Modifikationen führten dann zur Entwicklung der Verweilstimmprothesen.

In Europa begann die Entwicklung von Stimmprothesen Anfang der 80er Jahre mit der Panje-Prothese, der Groningen-Prothese, der Hermann-Prothese sowie dem Provox®-Prothesensystem (22-24).

Die Stimmrehabilitation mit Stimmprothesen konnte sich im anglo-amerikanischen Raum, ebenso wie in England und den Niederlanden schnell durchsetzen. Bereits Mitte der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts wurden in diesen Ländern 70-80% der Patienten mit dieser Technik versorgt. In Deutschland waren zu dieser Zeit nur ca. 15% der laryngektomierten Patienten Stimmprothesenträger. Der Großteil der Patienten wurde mittels rein chirurgischer Verfahren oder durch Erlernen der Ruktusstimme mit mäßigem Erfolg rehabilitiert (25). Erst in den letzten 10 Jahren fand auch hier ein Umdenken statt. Inzwischen liegt der Anteil von Stimmprothesenträgern in Deutschland bei ca. 80%.

Der Vorteil dieses Verfahrens gründet sich zum einen auf der einfachen und komplikationsarmen Operationstechnik, die die Gesamtoperationsdauer nur minimal verlängert. Zum anderen besticht der schnelle Rehabilitationserfolg, der die erste Phonation bereits wenige Tage nach der LE möglich macht. Die Erfolgsquote hinsichtlich einer gut verständlichen Stimme liegt bei 90% (5, 18, 24, 26-32).

Prinzipiell handelt es sich bei Stimmprothesen um Einwegventile aus Silikon, die ausschließlich dem Aspirationsschutz dienen. Die Form ähnelt einem Kragenknopf mit zwei Flanschen und einer verbindenden Röhre, in der sich das Ventilkläppchen befindet (Abb. 3a).

 

Abb. 3a: Stimmprothese (schematischer Aufbau).

 

Die Prothesen sind in unterschiedlichen Durchmessern (16-22,5 French) und Längen (4-12,5 mm) erhältlich, um eine individuelle Anpassung zu gewährleisten. Auf Grund der Materialeigenschaften des Silikons sind Stimmprothesen anfällig für eine Besiedlung mit Candidaspezies (Abb. 4). Hierdurch kann es zu Formveränderung, Ventilfehlfunktionen und insgesamt zu einer Begrenzung der Lebensdauer der Prothesen kommen. Hinzu kommt die nutzungsbedingte Materialermüdung. Die Lebensdauer moderner Silikonstimmprothesen liegt bei 3-6 Monaten.

Weltweit haben sich v.a. 2 Prothesentypen durchgesetzt. Zum einen die Provox®-I- und Provox®-II-Prothese (AtosMedical, Hörby, Schweden) mit einem Außendurchmesser im Schaftbereich von 22,5 French (7,5 mm) (Abb. 3b). Zum anderen wird insbesondere im englischen und amerikanischen Raum die Blom-Singer®-Prothese (Inhealth Technologies, Cartinteria, CA, USA) mit einem Außendurchmesser von 20 French (6,7 mm), respektive 16 French (5,3 mm) und einem entsprechend geringeren Innendurchmesser verwendet. Der größere Innendurchmesser der Provox®-Prothese bedingt einen geringeren Luftwiderstand bei der Phonation und damit eine Vereinfachung der Stimmbildung.

 

Abb. 3b: Provox®-Stimmprothese.

 

Die Gründe für die Wahl des einen oder anderen Prothesentyps sind historischen Ursprungs. Während in den Vereinigten Staaten durch Blom und Singer erst 16Fr- und später 20Fr-Prothesen eingesetzt wurden, setzten die Arbeitsgruppen in Europa von vornherein 22Fr- oder 23Fr-Prothesen wegen ihres geringeren Strömungswiderstandes zur Stimmrehabilitation ein. Befürworter größerer Prothesendurchmesser argumentieren mit einer einfacheren Phonation und einer besseren Stimmqualität (28, 33, 34). Protagonisten kleinerer Prothesendurchmesser führen das geringere Risiko für eine periprothetische Leckage und Fistelerweiterung an (33, 35, 36).

 

Abb. 4: Destruktion einer Stimmprothese durch Besiedelung mit Candida (Biofilm).

 

Operationsverfahren

Die Anlage der Stimmfistel und das Einbringen der Stimmprothese erfolgt im Rahmen der LE (primäre Stimmprothesenanlage) oder im Intervall nach Wochen bis Jahren (sekundäre Stimmprothesenanlage). Bei der primären Stimmprothesenversorgung wird weiterhin zwischen der sofortigen und der verzögerten Versorgung unterschieden.

Die europäischen Stimmprothesensysteme werden i.d.R. im Rahmen der LE nach Punktion des Paries membranaceus sofort eingesetzt. Im amerikanischen Raum erfolgt die Punktion zwar auch im Rahmen der LE, es wird dann jedoch für 10-14 Tage ein Platzhalter (Magensonde) in die Fistel eingebracht und erst nach Epithelisierung des Fistelkanals erfolgt das Einbringen der Stimmprothese unter Lokalanästhesie.

Moderne stimmprothetische Versorgung

Die Qualität der Stimme mit Stimmprothese

Hierbei ist weniger die Stimmqualität per se als vielmehr die Verständlichkeit der Stimme von wesentlicher Bedeutung. Den gut rehabilitierten Kehlkopflosen zeichnet die problemlose verbale Verständigung mit fremden Personen aus. Zur Überprüfung dieser Fähigkeit bei stimmprothetisch versorgten Patienten wurde im eigenen Patientengut der Post-Laryngektomie-Telefon-Test (PLTT) eingesetzt, der ein zuverlässiges und valides Instrument zur Messung der Sprachverständlichkeit darstellt (17). 30 eigene Patienten wurden mittels dieses Tests untersucht. Hierbei zeigte sich bei 19 Patienten (63,3%) eine Verständlichkeit von 100%, d.h. alle vom Patienten gesprochenen Sätze wurden vom Zuhörer am Telefon verstanden. Nur bei 6 Patienten (20%) betrug der Verständlichkeitsverlust mehr als 50%. Hinsichtlich des Dynamikumfangs (DUL) sowie des Frequenzumfangs (FUL) zeigte sich bei den mit Provox®-Stimmprothesen versorgten Patienten eine Einschränkung dieser Parameter mit einem Dynamikumfang von 7,28 dB versus 12 dB und einem Frequenzumfang von 14,6 Halbtönen versus 23,8 Halbtönen im Vergleich zu kehlkopfgesunden Patienten (37).

Andere Arbeitsgruppen berichten über ähnlich gute Verständlichkeitsergebnisse bei der Verwendung von Stimmprothesen mit Erfolgsquoten zwischen 81% und 95%.

Fingerfreies Sprechen mit Stimmprothesen

Um die Luft aus der Lunge für die Phonation mit einer Stimmprothese nutzen zu können, muss bei der Ausatmung das Tracheostoma verschlossen werden. Der Verschluss erfolgt i.d.R. durch Abdecken des Tracheostomas mit dem Zeigefinger oder Daumen. Der digitale Verschluss eines Tracheostomas bedeutet für viele Patienten eine Stigmatisierung (10). Im Gegensatz zu anderen prothetischen Maßnahmen, z.B. nach Extremitätenverlust, wird die Behinderung nicht kaschiert, sondern der Patient ist gezwungen, mit dem Finger auf den fehlenden Kehlkopf zu zeigen.

Der Einsatz automatischer Tracheo-stomaventile kann, sofern technisch ausgereifte Produkte verwendet werden und der Patient hinreichend in die Handhabung eingearbeitet wurde, den Rehabilitationserfolg, insbesondere was das Kaschieren der Behinderung angeht, deutlich verbessern. Dabei können Akzeptanzraten für eine tägliche, mehr als vierstündige Verwendung des Ventils bei bis zu 40% der Patienten erreicht werden. Die Stimmqualität ist hierbei vergleichbar, teilweise sogar besser, als beim digitalen Tracheostomaverschluss. Weiterhin wird von den Patienten angegeben, dass sich der subjektiv empfundene Grad der Behinderung bei Verwendung von automatischen Tracheostomaventilen deutlich verringert.

Automatische Tracheostomaventile werden seit ca. 20 Jahren eingesetzt. Die meisten verfügbaren Modelle weisen jedoch eine Reihe von Nachteilen auf, die die Funktionsfähigkeit einschränken, die Stimmqualität negativ beeinflussen und letztlich die Akzeptanz bei den Patienten deutlich eingeschränkt haben. In verschiedenen Studien zur Nutzung von automatischen Tracheostomaventilen kommen diese Einschränkungen zum Ausdruck. Bei der Verwendung älterer Tracheostomaventile zeigten sich hinsichtlich der Stimm- und Sprechparameter, dass beim Lesen häufiger Pausen gemacht wurden, die maximale Phonationszeit vermindert war und die Verständlichkeit durch das Verschlussgeräusch des Ventils vermindert wurde (21, 38-41). Weiterhin wurde über einen höheren pulmonalen Druck für die Phonation im Vergleich zum digitalen Verschluss berichtet (42). Hinsichtlich der Akzeptanz (Compliance im Sinne eines regelmäßigen täglichen Gebrauchs von mindestens 4 Stunden) dieser Tracheostomaventile zeigte sich, dass nur ca. 20% der Patienten die Ventile täglich und regelmäßig verwendeten. Als weiterer Nachteil ist die fehlende Integration eines HME-Filters (Heat-Moisture-Exchanger) bei den älteren Tracheostomaventilen zu sehen, die eine pulmonale Rehabilitation ausschließt.

Am eigenen Patientengut wurde in einer Anwendungsbeobachtung ein Provox-Freehands®-Tracheostomaventil verwendet. Die Konstruktion dieses Ventils erlaubt die Verwendung einer HME-Kassette. Weiterhin verfügt das Modell über einen individuell einstellbaren Verschlusswiderstand bei der Phonation und eine vom Phonationsverschlussmechanismus getrennte Hustenklappe (Abb. 5).

 

Abb. 5: Fingerfreies Sprechen mittels eines automatischen Tracheostomaventils
(Provox-Freehands®-HME).

 

 

Bei der Verwendung des Provox-HME-Freehands®-Tracheostomaventils konnten bei einer hinreichend langen Phonationszeit die natürlichen Pausen während des Lesens ohne Anstrengung erreicht werden und somit die Anzahl der Atemzüge zwischen diesen natürlichen Sprechpausen reduziert werden (10, 43, 44). Im Vergleich zum digitalen Verschluss des Tracheostomas bzw. bei Verwendung einer HME-Kassette zum Tracheostomaverschluss beobachteten wir bei Nutzung des Freehands®-Ventils jedoch etwas kürzere Phonationszeiten (32, 43). Dieser Umstand erklärt sich dadurch, dass ein Teil der zur Phonation notwendigen Energie bei Verwendung von Tracheostomaventilen zum Verschluss des Ventils aufgewendet werden muss und so der eigentlichen Stimmbildung nicht mehr zur Verfügung steht.

Pulmonale Rehabilitation

Als besonders vorteilhaft empfiehlt sich die Verwendung von automatischen Tracheostomaventilen mit integriertem HME-Filter. Durch die Verwendung solcher HME-Filter kann die pulmonale Situation laryngektomierter Patienten deutlich verbessert werden. Da die Konditionierungsleistung nach kompletter Separierung von oberem und unterem Atemweg nicht mehr von der Nase gewährleistet werden kann, können durch die Verwendung von Heat-Moisture-Exchangern hinreichende Luftfeuchtigkeits- wie auch Temperaturverhältnisse im Bereich der tiefen Atemwege geschaffen werden. Die Verwendung moderner Heat-Moisture-Exchanger ermöglicht die Konditionierung der Atemluft sowohl unter Raumtemperaturbedingungen als auch bei sehr kalter und trockener Außenluft. Es konnten bei Verwendung von HME-Filtern nahezu physiologische Temperatur- und Luftfeuchtigkeitsanstiege gemessen werden (Abb. 6).

 

Abb. 6: HME-Filter und Optiderm.

 

 

Eigene Erfahrungen insbesondere in der Sofortrehabilitation mit HME-Kassetten zeigten, dass bereits innerhalb der ersten 10 Tage nach LE durch die Verwendung der Heat-Moisture-Exchanger eine deutliche Reduktion der Schleimproduktion im Tracheobronchialsystem mit geringerer Absaug- und Hustenfrequenz resultiert. Typische pulmonale Symptome nach LE, wie eine verstärkte Schleimproduktion, Verkrustungen, verstärktem Hustenreiz sowie das Auftreten hämorrhagischer Tracheitiden werden deutlich gemindert. Weiterhin führt die Verbesserung dieser pulmonalen Symptome auch zu einer Verbesserung in der Einschätzung der Lebensqualität der Patienten im Hinblick auf Stimmqualität, Erschöpfbarkeit und die Neigung zu depressiven Verstimmungen.

Neue Entwicklungen bei Stimmprothesen

Weitere Entwicklungen im Bereich des Stimmprothesendesigns zielen insbesondere auf eine Verbesserung der Haltbarkeit und damit längeren Wechselintervallen sowie auf eine Reduktion des Durchströmungswiderstands ab, um eine leichtere Phonation zu ermöglichen. Weiterentwicklungen der Instrumente zum Stimmprothesenwechsel sollen den Prothesenwechsel für den Arzt möglichst einfach gestalten und für den Patienten mit einer möglichst geringen physischen und psychischen Belastung einhergehen. Eigene Untersuchungen eines neuen Stimmprothesentyps mit entsprechendem Applikationssystem zeigten, dass eine Vereinfachung des Prothesenwechsels möglich ist, und die Stimmqualität durch die Verwendung einer im Innendurchmesser größeren Stimmprothese verbessert werden kann.

Technische Verbesserungen bei Stimmprothesen fokussieren sich v.a. auf das Prothesendesign. Durch eine Vergrößerung des Innendurchmessers kann der Strömungswiderstand reduziert und die Phonation erleichtert werden. Weiterer Verbesserungsbedarf besteht in der Resistenz gegenüber einer Candidabesiedlung, die die Lebensdauer und Funktionsfähigkeit der Prothesen deutlich vermindert, sowie eine Verlängerung der Prothesenwechselintervalle per se. Durch eine Optimierung der Applikationssysteme kann der Prothesenwechsel für den Arzt vereinfacht und für den Patienten angenehmer gestalten werden.

Im Rahmen einer Anwenderstudie wurde in unserer Klinik die Provox-Vega®-Stimmprothese mit dem Smart-Inserter®-System untersucht (Abb. 7). Die technischen Veränderungen dieser Stimmprothese liegen im Wesentlichen auf der Vergrößerung des Innendurchmessers mit verringertem Strömungswiderstand und in der Verringerung der Materialstärke im Bereich des ösophagealen und trachealen Flansches. Dadurch wird eine Verbesserung der Handhabung beim Prothesenwechsel, wie auch eine bessere Adhäsion der Prothesenflansche an der trachealen und ösophagealen Mukosa erreicht. Das Applikationssystem als gebrauchsfertiger, vorgeladener steriler Applikator ermöglicht das Einbringen der Stimmprothese direkt und ohne weitere Vorbereitung.

 

Abb. 7: Aktuelle Stimmprothesenentwicklung mit vorgepacktem Applikationssystem (Provox-Vega® mit SmartInserter®).

 

Hinsichtlich der subjektiven Beurteilung der Stimmqualität wurde nach Wechsel auf die Vega®-Prothese von der Mehrzahl der untersuchten Patienten eine Verbesserung im Vergleich zu den schon guten Werten mit der Provox®-II-Prothese angegeben. Vergleichbare Ergebnisse wurden für die Lautstärke und die Modulationsfähigkeit dokumentiert (34). Die Anstrengung beim Anblasen der Stimmprothese wurde bei Verwendung der Provox-Vega®-Prothese als geringer eingestuft, ein Umstand der sich auf den größeren Innendurchmesser und den somit resultierenden geringeren Strömungswiderstand zurückführen lässt. Diese Beobachtung bestätigt sich auch in Untersuchungen anderer Arbeitsgruppen mit Stimmprothesen kleinerer Innendurchmesser. Hier werden von den Patienten häufiger Schwierigkeiten berichtet (28, 33, 36, 45). Unsere Beobachtungen korrelieren mit den Erfahrungen der australischen Arbeitsgruppe um Ward, die ebenfalls eine Verbesserung der Stimmqualität in der subjektiven und objektiven Beurteilung beobachteten (45). Auch hier scheint der geringere Strömungswiderstand ursächlich für die Verbesserung der Phonation zu sein, da weniger Energie zur Überwindung des Prothesenwiderstandes benötigt wird, die so der eigentlichen Stimmbildung zur Verfügung steht.

Bezüglich der Anwenderfreundlichkeit des Applikationssystems zeigte sich, dass nach einer hinreichenden Einarbeitungszeit von allen Kollegen die Prothesenwechsel bis auf wenige Ausnahmen in kurzer Zeit und ohne Belastung des Patienten durchgeführt werden konnten. Im Prothesenwechsel erfahreneren Kollegen fiel die Umstellung dabei leichter als weniger erfahrenen Kollegen. Durch die Form des Applikators bedingt, ergaben sich Schwierigkeiten beim Prothesenwechsel nur bei sehr engen Tracheostomata und anatomisch ungünstig liegenden Stimmfisteln (34).

Ähnliche Entwicklungen werden auch von anderen Herstellern beschritten, die durch spezielle Beschichtungen der Prothese die Biofilmresistenz erhöhen, oder durch Doppelventilklappen das transprothetische Leckagerisiko vermindern wollen.

Punktions- und Applikatorsysteme

Die handelsüblichen Stimmprothesen werden nach Punktion der Tracheahinterwand mittels eines Führungsdrahts aus Kunststoff an die ösophageale Fistelseite gezogen und dann der tracheale Flansch mit Hilfe anatomischer Gefäßklemmen unter Zug und Rotation nach außen gezogen, bis eine komplette Entfaltung des Flansches erreicht ist. Diese Prozedur ist technisch nicht besonders anspruchsvoll, erfordert aber Kraft und Zeit (ca. 2-4 Minuten), außerdem kann es durch die Manipulationen mit den Klemmen zu Mukosaeinrissen im Bereich der Fistel kommen. In einigen Fällen wurden auch Beschädigungen der Stimmprothese beobachtet.

Um die Protheseninsertion zu vereinfachen und das Risiko von Mukosaverletzungen sowie Beschädigungen der Stimmprothese zu verringern, kann auf die in der Medizin seit Jahrzehnten bewährte Seldingertechnik zurückgegriffen werden. Hierbei wird ein Hohlorgan mit einer dünnen Kanüle punktiert, ein Führungsdraht eingeführt und die Punktionsstelle mittels über den Führungsdraht eingebrachter Dilatatoren soweit aufbougiert, bis ein medizinisches Hilfsmittel (Gefäßkatheter, Tracheotomiekanüle etc.) eingebracht werden kann. Dieses Prinzip ist auch für die Stimmprothesenanlage möglich und inzwischen kommerziell erhältlich. Im Rahmen einer Multicenter-Phase-I/II-Studie konnte in unserer Einrichtung das Provox-Vega®-Punktionsset getes-tet werden. Es zeigte sich, dass dieses System schnelle und komplikationslose Protheseneinlagen sowohl in der primären als auch in der sekundären Stimmprothesenversorgung erlaubt. Die Prozedur ist technisch äußerst einfach und lässt sich deutlich schneller als mit dem konventionellen System durchführen. Es wurden keine Verletzungen der Schleimhaut beobachtet (Abb. 8).

 

Abb. 8: Aktuelle Entwicklung zur Vereinfachung der Punktion (Anlage
der tracheoösophagealen Fistel) des Parius membranaceus bei primärer
und sekundärer Stimmprothesen-
anlage (Provox-Vega®-Punktionsset).

 

Probleme bei der stimmprothetischen Versorgung

Kein medizinisches Verfahren und keine chirurgische Technik sind frei von Nebenwirkungen, dies gilt auch für die Verwendung von Stimmprothesen. Eine Übersicht tracheostomassoziierter pulmonaler Probleme nach LE ist in Tabelle 1 dargestellt.

Schwerwiegende Komplikationen bei der stimmprothetischen Versorgung sind allerdings äußerst selten und existieren nur als Einzelfalldarstellungen in der Literatur. Beschrieben werden Tetraplegien im Rahmen der Stimmprothesenanlage, ausgeprägte lokale Infektionen, Prothesenaspirationen, perforationsassoziierte Mediastinitis, Ösophagusstrikturen und Darmverschlüsse nach Ingestion von Stimmprothesen (31, 35, 46-48). Geringfügige Komplikationen wie Verborkungen des Shuntventils, eine Candidabesiedlung sowie die Ausbildung von Granulationsgewebe und die transprothetische bzw. periprothetische Leckage werden im Rahmen der Nachsorge hingegen häufiger beobachtet. Bei ca. einem Drittel der Patienten kommt es 1-4 Jahre nach Anlage einer Stimmfistel und Einsetzen einer Stimmprothese zur Ausbildung einer periprothetischen Leckage durch Erweiterung des Stimmshunts zwischen Speise- und Luftröhre.

Während Probleme, wie eine Verborkung der Prothese, Pilzbesiedelung sowie transprothetische Leckagen relativ einfach durch einen Prothesenwechsel behandelt werden können, werden bei der periprothetischen Leckage sowie der übermäßigen Erweiterung der Stimmfistel größere Ansprüche an die Erfahrung des Arztes gestellt (24, 29-31, 35, 48, 50, 53, 65-71).

Insbesondere die periprothetische Leckage mit der Aspiration von Speichel und Nahrungsbestandteilen stellt eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität der betroffenen Patienten dar. Eine geringgradige Fistelerweiterung kann im Laufe der Zeit bei ca. 25-30% aller mit einer Stimmprothese rehabilitierten Patienten beobachtet werden. Eine massive Fistelerweiterung, die eine orale Ernährung unmöglich macht, findet sich lediglich bei 5-8% der Patienten (24, 27, 29-31, 35, 48, 50, 53, 54, 65-73).

Die Genese dieser Stimmfistelerweiterung ist multifaktoriell. Diskutiert wird ein Zusammenhang mit einer Strahlentherapie, mechanischen Reizungen, internistischen Begleiterkrankungen, einer Refluxerkrankung sowie dem Zeitpunkt der Stimmfistelanlage (Tab. 2) (35, 36, 46, 49-53, 58, 61, 62, 71).

 

Tab. 2: Mögliche Ursachen für die Ausbildung einer periprothetischen Leckage oder Stimmfistelerweiterung.

 

Prinzipiell können 2 Typen der Fistel-erweiterung unterschieden werden. Bei der dilatativ-atrophen Fistel liegt eine Atrophie des gesamten Paries membranaceus mit Muskulatur, Bindegewebe und Schleimhaut vor. Diese Form der Fistelerweiterung tritt häufig erst nach Jahren auf. Bemerkenswert ist hierbei die nur geringe Tendenz dieser Fistel zur Schrumpfung und die schwere Therapierbarkeit.

Im Gegensatz dazu steht der infiziert-nekrotische Typ, bei dem es durch lokale Infektion, Drucknekrosen bei zu kurzer Prothese oder wegen einer mechanischen Reizung durch die Prothese zu einer Schwellung des Gewebes im Bereich der Stimmfistel kommt. Eine lokale Minderperfusion im Bereich des Prothesenflansches führt letztlich zu einer Nekrose der Schleimhaut. Die Fistelerweiterungen auf Grund des infiziert-nekrotischen Typs zeigen häufig große Durchmesser, sie sind aber unter antiinflammatorischer und antibiotischer Behandlung gut therapierbar (Abb. 9) (30).

 

 

Abb. 9: Pathologisch erweiterte Stimmfistel (oben mäßige Erweiterung
(< 10 mm), unten monströse
Erweiterung (3,5x2 cm)).

 

Eigene Untersuchungen konnten nachweisen, dass Patienten mit Stimmfistelerweiterungen eine hohe Inzidenz von ösophagealen Refluxereignissen aufweisen. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Refluxerkrankung besteht ein bis zu 6x erhöhtes Risiko für eine Stimmfistelerweiterung (Tab. 3).

Eine direkte Beziehung zwischen dem Auftreten einer Stimmfistelerweiterung und einer postoperativen Strahlentherapie konnte am eigenen Patientengut ausgeschlossen werden. Die konsequente Therapie der Refluxerkrankung durch die Verwendung von Protonenpumpeninhibitoren führt sowohl zu einer Reduktion der objektivierbaren Refluxparameter in der 24-h-pH-Metrie, als auch im klinischen Alltag zu einer Verminderung der Beschwerdesymptomatik. So konnte nach 3 Jahren konsequenter Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren am eigenen laryngektomierten Patientengut in zwei Drittel der Fälle auf eine chirurgische Therapie zur Verkleinerung der Stimmfistel verzichtet werden. Das relative Risiko für die Entwicklung einer periprothetischen Leckage unter Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren konnte um über 60% gesenkt werden (Tab. 3) (53, 54, 60). Durch ein präoperatives Screening der Patienten mit Larynx-/Hypopharynxkarzinomen kann bereits im Vorfeld eine Risikoanalyse erfolgen, und Patienten mit Reflux probatorisch mit Protonenpumpeninhibitoren behandelt werden.

Behandlung der periprothetischen Leckage

Zur Therapie der periprothetischen Leckage stehen sowohl konservative als auch chirurgische Möglichkeiten zur Verfügung. In Abhängigkeit von Ausmaß der Stimmfistelgröße, Komorbiditäten und bereits erfolgten Therapieversuchen kann anhand eines Algorithmus eine individuelle, in der Invasivität dem Krankheitsbild angepasste, Behandlungsoption gewählt werden (Tab. 4).

 

Tab. 3: Vergleich der Refluxwerte aus der 24-h-pH-Metrie bei Patienten mit (n=42) und ohne (n=18) Erweiterung der Stimmfistel über 9 mm. Darstellung der Werte für die Anzahl supraösophagaler Refluxereignisse, dem DeMeester-Score (DMS) und dem Reflux-Area-Index (RAI). Signifikanzrechnung mittels Mann-Whitney-Test, Signifikanzniveau 95%. Aus Lorenz et al. (53, 74). SD (Standardabweichung).

 

Tab. 4: Algorithmus zur
abgestuften Therapie der periprothetischen Leckage.

 

Während bei einer geringfügigen periprothetischen Leckage durch den Wechsel auf eine kürzere Prothese, die Verwendung einer Silikonunterlegscheibe oder die Verwendung einer Custom-fit-Prothese mit größerem ösophagealen Flansch eine weitere Aspiration vermieden werden kann, erfolgt bei einer stärkeren Erweiterung der Fistel zunächst der Versuch einer Augmentation durch die Injektion verschiedener Substanzen wie GMCSF, autologem Fett, Bioplastik oder Kollagen, wodurch in den meisten Fällen eine hinreichende Abdichtung erreicht werden kann (Abb. 10).

Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, ist es möglich, die Prothese zunächst für 1-2 Wochen zu entfernen und den Patienten bei geblockter Kanüle über eine PEG oder eine Nasensonde zu ernähren, um hierdurch der Fistel die Möglichkeit zur Schrumpfung zu geben.

Der nächste Schritt im therapeutischen Algorithmus ist der chirurgische Fistelverschluss. Hierzu werden in der Literatur verschiedene Möglichkeiten empfohlen. Neben der lokalen Anfrischung der Fistel mit zweischichtiger Übernähung werden dreischichtige Verschlusstechniken mit Interposition von lokalen Muskellappen (M. sternocleidomastoideus), Hautlappen oder Vicrylmesh propagiert (Abb. 11).

Deutlich aufwendiger sind Techniken bei denen gestielte Fernlappen oder mikrovaskulär anastomisierte Lappen zum Fistelverschluss eingesetzt werden. Hier kommen deepithelisierte Deltopectorallappen, myofasciale M. pectoralis-Lappen oder Radial-forearm-Flaps zum Einsatz (Abb. 12).

Eine weitere Technik ist der Tracheahochzug mit Neuanlage des Tracheostomas, bei dem die separierten Fistelöffnungen so gegeneinander verschoben werden, dass jeweils gesundes Gewebe vor den Defekt geschoben wird. 

 

Abb. 10: Konservative Techniken zur Therapie der mässigen periprothetischen Leckage (unten Augmentation des perifistulären Gewebes, oben Verwendung einer Silikonunterlegscheibe (Washer) zur Vergrößerung des trachealen Prothesenflansches.

 

Abb. 11: Operativer Fistelverschluss.

 

 

 

 

 

Abb. 12: Chirurgische Therapie der erweiterten Stimmfistel mittels M. pectoralis-Lappen oder Deltopectoralis-Lappen.

 

 

 

 

Zwar werden bei allen angegeben Techniken keine Erfolgsunterschiede hinsichtlich einer stattgehabten Strahlentherapie gemacht, eigene Beobachtungen an unseren Patienten zeigen jedoch, dass insbesondere die reinen Nahttechniken bei bestrahlten sowie Patienten mit einer Refluxerkrankung häufiger mit frustranen Verläufen vergesellschaftet sind. Weiterhin wird in den Arbeiten mit einer Ausnahme keine Angabe zum Durchmesser der behandelten Fisteln gemacht. Wir konnten beobachten, dass Fisteln mit mehr als 11-12 mm Durchmesser i.d.R. nur durch die Interposition von vaskularisiertem Gewebe sicher verschlossen werden können.

Wir empfehlen deshalb bei bestrahlten sowie Refluxpatienten eine OP-Technik, die eine sichere Separation des ösophagealen und trachealen Fistelanteils mit getrennter mehrschichtiger Übernähung erlaubt. Weiterhin sollte diesen Patienten ein kleiner Muskellappen interponiert werden. Alleinige insbesondere transtracheostomale Übernähungen sind nach unseren Erfahrungen nur bei nicht bestrahlten Patienten mit kleinen Stimmfisteldurchmessern (> 10 mm) erfolgreich (Tab. 5).

 

Tab. 5: Eigene Erfahrungen zur Therapie der erweiterten Stimmfistel.

 

Lebensqualität nach Laryngektomie

Die Weiterentwicklungen im Bereich der Stimmrehabilitation, der pulmonalen Rehabilitation sowie in Techniken zur Verbesserung der Geruchswahrnehmung nach LE bedeuten letztlich eine Zunahme der posttherapeutischen Lebensqualität. Um die Qualität dieser Maßnahmen zu prüfen und vergleichbar zu machen, sind Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität notwendig. Standardisierte Frageninventare erlauben es, die mit dem Organverlust verbundenen Funktionseinbußen zu klassifizieren, und die Effektivität rehabilitativer Maßnahmen zu evaluieren. Dass eine erfolgreiche Versorgung mit Stimmprothesen und somit eine soziale Reintegration ebenso wie die konsequente Behandlung einer Refluxerkrankung positiven Einfluss auf die Lebensqualität hat, konnte in verschiedenen Studien nachgewiesen werden.Patienten, die mit Stimmprothesen versorgt sind, und somit auch eine gesellschaftliche Rehabilitation erfahren, schneiden sowohl in Hinblick auf die subjektive Einschätzung ihrer Stimmqualität als auch auf die Einschätzung ihrer Lebensqualität deutlich besser ab als Patienten, die durch die Anbahnung der Ruktusstimme oder die Verwendung eines Elektrolarynx versorgt sind.

Die Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit, die fehlende Konditionierungsleistung der Nase durch Trennung des Atem- und Speiseweges sowie das deutlich eingeschränkte Riech- und Geschmacksvermögen nach LE beeinflussen in unterschiedlichem Maße die Lebensqualität, die Zufriedenheit und Lebensperspektive und damit letztlich den Therapieerfolg nach LE. Neben den unmittelbaren Folgen der Operation können weitere Faktoren die Stimm- und Lebensqualität beeinflussen. Eine postoperative Strahlentherapie kann über eine Hyposalivation oder postradiogene Vernarbungen zu einer Einschränkung der Schluck- und Sprechfähigkeit führen und die posttherapeutische Morbidität erhöhen. Nicht wenige laryngektomierte Patienten leiden weiterhin an Refluxbeschwerden, die sich durch operationsbedingte anatomische Veränderungen mit Schwächung des oberen Ösophagussphinkters wie auch teilweise durch die Lebensgewohnheiten wie z.B. fortgesetztem Alkoholkonsum erklären lassen. Neben den reinen Refluxsymptomen, die zu einer Einschränkung der Lebensqualität wie bei Kehlkopfgesunden führen können, besteht beim Laryngektomierten die Situation, dass refluxbedingte Veränderungen der Schleimhaut im pharyngoösophagealen Segment eine deutliche Verschlechterung der Stimmqualität bewirken können. Durch die konsequente Therapie der Refluxerkrankung ist es möglich, sowohl die gesamte Lebensqualität der Patienten anzuheben, als auch die Stimmqualität zu verbessern.

Fazit

Insgesamt betrachtet verlangt die Behandlung von bösartigen Erkrankungen im Larynx-/Hypopharynxbereich, die eine LE notwendig machen, ein Therapieregime, das neben rein onkologischen Gesichtspunkten auch die komplexe Rehabilitation der Patienten berücksichtigt. Die möglichst primäre Stimmrehabilitation mittels Stimmprothesen, die konsequente Schulung unter Einsatz von automatischen Tracheostomaventilen und HME-Filtern, sowie ein frühzeitiges Erkennen und eine angepasste Therapie von Komplikationen im Bereich der Stimmfistel sind geeignet, bei einem hohen Prozentsatz von Patienten trotz Kehlkopfverlust eine zufriedenstellende gesellschaftliche Rehabilitation zu ermöglichen und ein hohes Maß an Lebensqualität zu erhalten.

 

 

 

 

PD Dr. med. Kai J. Lorenz

Leitender Oberarzt
Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf-Halschirurgie
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Oberer Eselsberg 40
89081 Ulm

Tel.: 0731/17101501
Fax: 0731/552767
E-Mail: kai.lorenz@extern.uni-ulm.de

 

Abstract

K. Lorenz, Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf-Halschirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm.

Advances in laryngeal and hypopharyngeal cancer treatment, including surgery, radiotherapy and chemotherapy, have led to an improvement in the prognosis of patients affected. As a result, rehabilitation has become the focus of increasing attention and serves the purpose of improving the patients‘ quality of life. In recent years, particularly good progress has been made in voice rehabilitation, which facilitates the social reintegration of patients into their communities. A voice prosthesis enables patients to produce a substitute voice rapidly and with a low incidence of complications. It allows patients to speak fluently while preserving individual voice characteristics. The success rate of rehabilitation with a voice prosthesis has been reported to be 80-90%.

Keywords: laryngeal and hypopharyngeal cancer treatment, voice rehabilitation, voice prosthesis


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