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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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03. September 2013

Active Surveillance beim Seminom im klinischen Stadium I

J. van Essen, D. Pfister, A. Heidenreich, Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Aachen.

Nach den aktuellen Konsensusleitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie ist die empfohlene Behandlungsstrategie für Patienten mit einem Seminom im klinischen Stadium I die Active Surveillance in einem spezialisierten Zentrum. Nur für Patienten, die keinen Zugang zu einer adäquaten Surveillance haben oder aber eine aktive Therapie wünschen, wird eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Zu einer adjuvanten Radiotherapie wird nicht mehr geraten.

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Seminome im klinischen Stadium I

Der testikuläre Keimzelltumor (KZT) stellt die häufigste solide Neoplasie junger Männer im Alter von 20-50 Jahren dar und ist in den letzten 30 Jahren aufgrund intensiver interdisziplinärer Bemühungen in Diagnostik und Therapie ein beispielhaftes Modell für eine heilbare Krebserkrankung geworden. Unabhängig vom Erkrankungsstadium bei Diagnosestellung können nahezu 90% der Patienten mit einer langfristigen Heilung rechnen, bei minimaler Metastasierung liegt die Kuration sogar bei ca. 95% (1). Die Inzidenz aller KZT wird mit 9 Erkrankungen auf 100.000 Männer angegeben. Unter den KZT liegt der Anteil der Seminome zwischen 40 und 55% mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr.

Ziel dieser Arbeit ist es, einen Überblick über die aktuelle Datenlage und die Leitlinien zur Active Surveillance beim Seminom im klinischen Stadium I zu geben, da zum Zeitpunkt der Diagnose 75-80% der Patienten in diese Gruppe fallen (4, 5).

Aus der aktuellen TNM-Klassifikation (UICC 2009, 7. Auflage (2)) ergeben sich die in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien für das Vorliegen eines Seminoms im klinischen Stadium I.
 

Tab. 1: Einteilung nach TNM-Klassifikation.

Patienten im Stadium IA haben primäre Tumoren, die auf Hoden und Nebenhoden begrenzt sind, ohne Anzeichen von mikroskopischen, vaskulären oder lymphatischen Invasionen von Tumorzellen, keine Anzeichen für Metastasen in der klinischen Untersuchung oder Bildgebung und normwertige Tumormarker nach Orchiektomie.

Stadium-IB-Patienten haben einen lokal invasiveren Primärtumor, aber keine Anzeichen von Metastasen. Stadium-IS-Patienten weisen persistierend erhöhte Tumormarker nach Orchiektomie auf, was das Vorliegen klinisch und bildmorphologisch inapparenter Metastasen oder eines kontralateralen Tumors beweist.

Rezidive und Behandlungsstrategie

Nach der Orchiektomie weisen 15-20% der Patienten inapparente Metastasen auf, die in den meisten Fällen in den Lymphabflussbahnen im Retroperitoneum lokalisiert sind. Dies zeigten Groll et al. 2007 in einer großen, prospektiven, nicht randomisierten Beobachtungsstudie an mehr als 1.500 Patienten in Kanada (6). Zuvor hatte bereits die spanische Hodentumorgruppe um Aparicio et al. 2003 an 1.559 Patienten eine absolute Rezidivrate von 16,8% gezeigt (7). Schließlich zeigten Chung et al. 2010, ebenfalls in Kanada, bei Patienten mit einem Primärtumor kleiner als 4 cm im Durchmesser ohne Invasion des Rete Testis eine Rezidivrate unter Überwachung von lediglich 6% (8) Da die jüngste Untersuchung der skandinavischen Hodentumorgruppe an 1.384 Patienten um Tandstad et al. eine tumorspezifische Überlebensrate unter Active Surveillance in erfahrenen Zentren von 97-100% zeigte (9), wurde die Active Surveillance für die Behandlungsstrategie der Seminome im klinischen Stadium I in den aktuellen Konsensusleitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie als bevorzugtes Vorgehen benannt.

Eine gemeinsame Studie des Medical Research Council (MRC) und der Europäischen Organisation für Erforschung und Behandlung von Krebserkrankungen (EORTC), der "MRC TE 19 trial", zeigte, dass eine adjuvante Chemotherapie mit einem Zyklus Carboplatin AUC 7 (area under curve) gleichwertige Ergebnisse in Bezug auf die Rezidivrate, die Zeit bis zum Eintreten des Rezidivs und das Gesamtüberleben wie eine adjuvante Radiotherapie erzielt (10-12). Aus diesem Grund wird in den aktuellen Konsensusleitlinien die adjuvante Chemotherapie mit 1 Zyklus Carboplatin AUC 7 für Patienten empfohlen, die entweder keinen Zugang zu einer adäquaten Surveillance haben oder aber eine aktive Therapie nach entsprechender fachlicher Erörterung des Erkrankungsstadiums explizit wünschen. Die adjuvante Radiotherapie des Retroperitoneums (paraaortales und ipsilaterales iliacales Lymphabflussgebiet, Strahlendosis 22-24 Gy) kann die Rezidivraten auf 1-3% reduzieren (13-16). Die gleichen Studien beschreiben jedoch akute Toxizitäten insbesondere auf den Gastrointestinaltrakt von bis zu 60%. Mehrere Untersuchungen aus der Vergangenheit zeigten außerdem ein signifikant erhöhtes Risiko für die Entwicklung von durch Radiotherapie induzierten Zweitmalignomen bei Patienten, die eine adjuvante Radiotherapie bei Vorliegen eines Seminoms im klinischen Stadium I erhalten hatten (17-21). Aufgrund dieser Daten ist eine adjuvante Radiotherapie in den aktuellen Konsensusleitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie nicht mehr empfohlen. Eine retroperitoneale Lymphadenektomie als primäre, adjuvante Therapie hat aufgrund des Auftretens höherer Rezidivraten als bei der Chemo- und Radiotherapie keinen Stellenwert mehr in diesem Zusammenhang (22).

Active Surveillance

Die Active Surveillance sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen und entsprechend den Konsensusleitlinien die in Tabelle 2 aufgeführten Untersuchungen in den jeweiligen Zeitintervallen umfassen.
 

Tab. 2: Untersuchungen und entsprechende Zeitintervalle bei Active Surveillance.


Kommt es bei Patienten unter aktiver Überwachung zu einem gesicherten Rezidiv, umfasst das therapeutische Armamentarium die Chemotherapie, die Radiotherapie und in der Zweitlinientherapie die chirurgische Intervention i.S.e. retroperitonealen Lymphadenektomie. Die Therapie sollte ebenfalls in erfahrenen Zentren durchgeführt werden und bedarf eines risikoadaptierten Vorgehens auch unter Berücksichtigung individueller Patientencharakteristika


Dr. med. Julius van Essen
Klinik und Poliklinik für Urologie
Universitätsklinik der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen
Tel.: 0241/8089374
E-Mail: jvanessen@ukaachen.de



Abstract

J. van Essen, D. Pfister, A. Heidenreich, Urologische Klinik des Universitätsklinikums der RWTH Aachen

According to current consensus guidelines of the European Association of Urology the recommended treatment strategy for patients with clinical stage I seminoma is active surveillance in a specialized center. Only for patients who do not have access to adequate surveillance or want expressly an active therapy, adjuvant chemotherapy is recommended. Treatment by adjuvant radiotherapy is not recommended any more.

Keywords: seminoma stage I, active surveillance, guidelines


Literaturhinweise:
(1) Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur Urol 2008; 53(3):478-496.
(2) Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer, 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009;249-254.
(3) Zagars GK. Management of stage I seminoma: radiotherapy, in Horwich A (ed.). Testicular Cancer: Investigation and Management. London: Chapman & Hall Medical, 1999, p. 99.
(4) Klepp O, Flodgren P, Maartman-Moe H, et al. Early clinical stages (CS1, CS1Mk+ and CS2A) of nonseminomatous testis cancer. Value of preand postorchidectomy serum tumour marker information in prediction of retroperitoneal lymph node metastases. Swedish-Norwegian Testicular Cancer Project (SWENOTECA). Ann Oncol 1990;1(4): 281-8.
(5) Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance. Crit Rev Oncol Hematol 2007;64(3):182-97.
(6) Aparicio J, García del Muro X, Maroto P, et al. Spanish Germ Cell Cancer Cooperative
Group (GG) Multicenter study evaluating a dual policy of postorchidetomy surveillance and selective adjuvant single-agent carboplatin for patients with clinical stage I seminoma. Ann Oncol 2003;14(6):867-72.
(7) Chung P, Mayhew LA, Warde P, et al. Genitourinary Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario’s Program in Evidence-based Care. Management of stage I seminomatous testicular cancer: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010;22(1):6-16.
(8) Tandstad T, Smaaland R, Solberg A, et al. Management of Seminomatous Testicular
Cancer: A Binational Prospective Population-Based Study From the Swedish Norwegian Testicular Cancer Study Group (SWENOTECA). J Clin Oncol 2011;29(6);719-25.
(9) Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, et al. Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol 2011;29(8):957-62.
(10) Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al. MRC TE19 collaborators and the EORTC 30982 collaborators. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet 2005;366(9482):293-300.
(11) Mead GM, Fossa SD, Oliver RT, et al. MRC/EORTC seminoma trial collaborators. Randomized trials in 2466 patients with stage I seminoma: patterns of relapse and follow-up. J Natl Cancer Inst. 2011;103(3):241-9.
(12) Fosså SD, Horwich A, Russell JM, et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council Testicular Tumor Working Group randomized trial. J Clin Oncol 1999;17(4):1146.
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(16) Van Leeuwen FE, Stiggelbout AM, van den Belt-Dusebout AW, et al. Second cancer risk following testicular cancer: a follow-up study of 1,909 patients. Clin Oncol 1993; 11(3):415-24.
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(19) Bieri S, Rouzaud M, Miralbell R. Seminoma of the testis: is scrotal shielding necessary when radiotherapy is limited to the para-aortic nodes? Radiother Oncol 1999;50(3):349-53.
(20) van den Belt-Dusebout AW, de Wit R, Gietema JA, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 2007;25(28):4370-8.
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