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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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05. September 2014

ASCO 2014: Nachholbedarf bei der leitliniengerechten Neutropenie-Prophylaxe

Der Einsatz von G-CSF bei myelosuppressiver Chemotherapie ist in internationalen Leitlinien klar definiert. Nur so können Patienten besser vor Neutropenie-bedingten Komplikationen bewahrt und die Chemotherapien öfter plangemäß und in geforderter Dosis durchgeführt werden. Auf der ASCO-Tagung 2014 vorgestellte Daten weisen jedoch auf immer noch bestehende Defizite hin, gleichzeitig zeigen sie auch Ansätze zur Verbesserung der Neutropenie-Prophylaxe auf.

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Übereinstimmend empfehlen aktuelle Leitlinien bei Chemotherapie-Regimen, die mit einem Risiko für eine febrile Neutropenie (FN) von ≥20% einhergehen, eine obligate G-CSF-Prophylaxe (1, 2). Inzwischen wurden prognostische Modelle entwickelt, mit denen anhand von Patienten- und Tumorcharakteristika sowie der Myelotoxizität des jeweiligen Regimes eine Vorhersage möglich ist, welcher Patient von G-CSF profitieren würde.

FN-Risiko besser einschätzen

Eine Studie von Lyman et al. bei 124 erfahrenen Onkologen, Hämatologen und Gynäkologen macht deutlich, dass deren Einschätzung des FN-Risikos bei 944 Patienten nur wenig mit der Risikoprädiktion anhand eines Modelles übereinstimmt (3). Zudem gab es nur eine schwache Korrelation zwischen der Risikoeinschätzung durch den Arzt und der von ihm getroffenen Entscheidung für oder gegen eine leitliniengerechte Prophylaxe mit G-CSF. So wurde bei fast 700 Patienten ein erhöhtes FN-Risiko mit Prophylaxe-Bedarf gesehen, aber nur 562 tatsächlich ein G-CSF-Präparat verordnet (=80%). Umgekehrt wurde das FN-Risiko bei ca. 250 Patienten als niedrig eingeschätzt, dennoch aber bei jedem Fünften die Indikation für eine Prophylaxe gestellt. Lyman et al. plädieren für den systematischen Einsatz eines standardisierten Ansatzes, um Patienten vor den möglichen Komplikationen einer Neutropenie zu schützen.

Individuelles Vorgehen bei intermediärem FN-Risiko

Komplexer ist die leitlinienkonforme Neutropenie-Prophylaxe bei Zytostatikaregimen mit intermediärem FN-Risiko von 10-20%. Die Indikationsstellung zur G-CSF-Gabe muss hier individuell unter Berücksichtigung patienteneigener Risikofaktoren erfolgen. Die nicht-interventionelle ZOHé-Studie überprüft die leitliniengerechte G-CSF-Prophylaxe bei Tumorpatienten im klinischen Alltag. Laut einer Interimsanalyse haben fast zwei Drittel der Patienten mit intermediärem FN-Risiko (62,3%) mindestens einen zusätzlichen Risikofaktor, der die G-CSF-Gabe rechtfertigt [4]. In der Regel wurde in diesen Fällen auch leitliniengerecht ein G-CSF-Präparat verordnet.

Eine verbesserte risikoadaptierte Neutropenie-Prophylaxe gelingt durch routinemäßige elektronische Aufzeichnung medizinischer Daten (EMR=electronic medical record system), berichteten Bernens et al. (5). Waren vor EMR-Implementation nur 67,5% aller G-CSF-Verordnungen leitlinienkonform, so war dieser Anteil 4 Jahre später dank EMR signifikant auf 75,6% gestiegen (p=0,041).

Anhand von Faktoren wie Alter, ECOG-Performance-Status, Mukositis und initialer systolischer Blutdruck entwickelte eine koreanische Arbeitsgruppe ein prognostisches Modell für Patienten mit Zytostatika-induzierter FN (6). Damit können Betroffene 3 Gruppen mit zunehmender Komplikations- (von 6% in Klasse I bis 78% in Klasse III) und Sterberate (0,4-18%) zugeordnet werden. Das neue Modell stimmt gut mit dem von der MASCC entwickelten Risikoscore überein, sollte aber laut Ahn et al. vor Implementation in die Praxis weiter validiert werden.

Übertherapie vermeiden

Eine Untersuchung von Oncology Analytics, einem Internet-basierten System zum optimalen Einsatz von Krebstherapeutika, weist darauf hin, dass G-CSF-Präparate häufig bei Patienten mit niedrigem FN-Risiko (<10%) zum Einsatz kommen, bei denen eine Prophylaxe nicht leitlinienkonform ist. Oft scheinen fehlende Kenntnisse für diese Übertherapie verantwortlich zu sein. Nach Kontaktierung der verordnenden Onkologen durch Oncology Analytics mit Durchsicht der entsprechenden Patientendaten, Informationsfaxe und beratende Telefongespräche mit einem onkologisch versierten Kollegen wurden 12% der ursprünglichen Verordnungen zurückgezogen oder eine Kostenübernahme nicht mehr empfohlen. Damit konnten während der 10-monatigen Studienperiode 1,4 Mio. $ eingespart werden.

Insgesamt machen die ASCO-Daten klar, dass weiterhin hoher Nachholbedarf an Information und Aufklärung zur leitlinienkonformen Neutropenie-Prophylaxe besteht, um das Risiko betroffener Patienten weiter zu senken und ihre Prognose zu verbessern.

Dr. Katharina Arnheim

TEVA-Presseinf. anl. 50th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, Chicago, 30.5.-3.6.2014


Literaturhinweise:

(1) NCCN Guidelines for Supportive Care http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/myeloid_growth_.pdf
(2) ASCO Choosing Wisely http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-society-of-clinical-oncology/
(3) Lyman GH et al. ASCO 2014; Abstr. 9607.
(4) Orfeuvre H et al. ASCO 2014; Abstr. e20663.
(5) Bernens J et al. ASCO 2014; Abstr. e17647.
(6) Ahn S et al. ASCO 2014; Abstr. #e20624.
(7) Hrushesky WJ et al. ASCO 2014; Abstr. 9654.

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