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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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20. April 2011

AGO-Empfehlungen Mammakarzinom 2011 – was ist neu?

Am 26. März 2011 stellte die Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in Frankfurt die 10. Überarbeitung und Aktualisierung ihrer Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome vor. Wie der Sprecher der AGO-Kommission Mamma, Prof. Dr. med. Anton Scharl mitteilte, macht der schnelle wissenschaftliche Erkenntniszuwachs eine jährliche Aktualisierung notwendig.
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Die AGO-Empfehlungen werden – auf wissenschaftlicher Evidenz basierend – in standardisierter Form erarbeitet. Die „Fakten“ werden nach Datenlage (publizierte wissenschaftliche Literatur = Evidenz) bewertet. Im Bereich der Onkologie gibt es jedoch für bestimmte klinische Notwendigkeiten (z.B. operative Fragestellungen, Brustkrebs in der Schwangerschaft, ältere Patientinnen) nur sehr unzureichende Literatur, z.B. weil randomisierte Studien ethisch nicht möglich sind. Für die praktische Anwendung wurden daher in der AGO-Leitlinie die einzelnen Statements zusätzlich mit der Konsensusempfehlung der Kommission Mamma versehen (Empfehlung: AGO +/++, Uneinigkeit im Panel: +/-, Ablehnung: AGO -/--). Die aktuellen Empfehlungen sind abrufbar unter:
www.ago-online.org/index.php?site=mamma_guide_topical〈=de

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Tab. 1: Axilläre Lymphknotendissektion (ALND).

Prävention/Lifestyle

Zur Prävention wird für Frauen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko für ein hereditäres Mammakarzinom ein multimodales Konzept vorgeschlagen, das an 12 spezialisierten Zentren in Deutschland durchgeführt wird (http://www.krebshilfe.de/brustkrebszentren.html). In die Empfehlungen wurde das von deutschen Forschern entdeckte dritte Brustkrebsgen RAD51C aufgenommen (+/-).

Eine wichtige Neuerung ist die Aufnahme eines Kapitels über Änderungen des Lebensstils, die Möglichkeiten zur Vorbeugung gegen die Erkrankung per se und – bei bereits Erkrankten – zur Vermeidung des Rezidivs bieten.

Diagnostik/Screening

Das MRT als ergänzende Maßnahme beim prätherapeutischen Screening wurde mit +/- bewertet und sollte nur dann durchgeführt werden, wenn die Möglichkeit einer MRT-gesteuerten Biopsie vorhanden ist.

Die Notwendigkeit der Axillaoperation wurde auf Basis der 25-Jahres-Daten der NSABP-04-Studie und der Studie Z0011 neu bewertet. Demzufolge besitzt die Axilla-dissektion (ALND) zwar Einfluss auf die lokale Kontrolle, jedoch nicht auf das Überleben. Der Verzicht auf die ALND führte in der NSABP-04- Studie nicht zu einer höheren Rate an Fernmetastasen. Auf die Axilladissektion bei Patientinnen mit T1/2-Tumoren auch bei 1-2 positiven Sentinel-Lymphknoten kann daher heute möglicherweise verzichtet werden (+/-) (Tab. 1).

Der Stellenwert der neoadjuvanten systemischen Therapie, sowohl der Chemotherapie als auch der endokrinen Therapie, wurde bestätigt. Mit einem ++ wurde bewertet, dass die neoadjuvante Therapie bei primär inoperablen Patienten Operabilität erreichen kann. In die Empfehlungen zur Prädiktion des Ansprechens aufgenommen wurden Proliferationsmarker (+/-, Studienteilnahme empfohlen) und die peritumorale Lymphozyteninfiltration (+). Bei HER2-positiven Patientinnen wurde aufgrund der Ergebnisse der GeparQuinto-Studie die Kombination von Lapatinib plus Chemotherapie mit einem (–) bewertet (Studienteilnahme empfohlen). Bei HER2-negativen Tumoren kann Bevacizumab nur für Frauen mit triple-negativen Karzinomen erwogen werden (+/-, Studienteilnahme empfohlen).

Bei triple-negativen oder mutationsbedingten Mammakarzinomen kann gegenwärtig keine spezielle Chemotherapie empfohlen werden. Patientinnen mit triple-negativem Mammakarzinom sollten mit derselben Chemotherapie behandelt werden, wie HER2-negative Patientinnen (++). Der Stellenwert der PARP-Inhibition soll in klinischen Studien weiter evaluiert werden (+/-).Die endokrine Systemtherapie für Frauen am Übergang in die Postmenopause wurde neu definiert (Tab. 2).

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Tab. 2: (Chemo-)Endokrine Therapie prämenopausaler Patientinnen mit endokrin sensitiven Tumoren.

Hinsichtlich der adjuvanten Therapie gab es nur wenige Neuerungen. Der Einsatz von Taxanen bei nodal-negativen Patientinnen wurde befürwortet. Der Benefit von Trastuzumab erstreckt sich auch auf kleine HER2-positive Tumoren. Daher wird die Kombination von Chemotherapie plus Trastuzumab auch bei Tumoren von 5 mm bis 1 cm mit zusätzlichen Risikofaktoren empfohlen (+), bei Tumoren > 1 cm und Risikofaktoren mit einem ++ (Tab. 3).

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Tab. 3: Adjuvante Chemotherapie (dosisdicht und/oder dosiseskaliert) bei nodal-positivem Mammakarzinom.

Die von deutschen Studiengruppen entwickelte dosisdichte ETC-Therapie gilt hierzulande als Standard für High-risk-Patientinnen und wurde mit einem ++ versehen.
Ebenso wurde die Bedeutung von Bisphosphonaten als adjuvante Therapiestrategie bei definierten Patientengruppen bestätigt (+).

Strahlentherapie

Die intraoperative Radiotherapie (IORT) wird als Boost vor WBI mit einem + empfohlen, die alleinige IORT wird nicht empfohlen (-).

Supportive Therapie

Das Nebenwirkungsmanagement hat entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität und ist bei dosisdichten und dosisintensivierten Therapien die Grundvoraussetzung für die Durchführbarkeit. Zudem wurden in diesem Kapitel aktualisierte Empfehlungen zur Behandlung von therapiebedingter Müdigkeit, Schlafstörungen, Depression und Gedächtnisschwäche ausgesprochen. Der RANK-Ligand-Antikörper Denosumab wurde als alternative Therapie zu Bishosphonaten bei Knochenmetastasen und zur Prophylaxe des behandlungsbedingten Knochenmasseverlustes in die Leitlinien aufgenommen.

Ältere Patientinnen haben spezielle Belange, die in den Empfehlungen aufgegriffen wurden. So erfolgte eine Neubewertung der Indikation zur Strahlentherapie bei alten Patientinnen.

Integrative Onkologie

Einen wichtigen Bereich stellen Behandlungskonzepte der „integrativen Onkologie“ dar. Diese wurden durch Einbeziehung einer Professorin für Naturheilkunde optimiert. Ebenso ist die erneute Bewertung pflanzlicher Therapieansätze erfolgt. Es wurden Empfehlungen zu komplementären Behandlungskonzepten wie Akupunktur, Hypnose und Mind-Body-Medizin vorgestellt.

Dr. Petra Ortner, München
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