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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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26. September 2014

ADO: 11. - 13. September 2014, Frankfurt am Main

24. Deutscher Hautkrebskongress

Der 24. Deutsche Hautkrebskongress der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) bot auch dieses Jahr ein vielfältiges Programm über neue Entwicklungen und Behandlungsmethoden in der dermatologischen Onkologie. Der Fokus lag auf der Wirksamkeit und den Möglichkeiten zielgerichteter sowie immunonkologischer Therapien.

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Hirnmetastasen beim Melanom - Herausforderung und Perspektiven

Das Melanom metastasiert am häufigsten ins Gehirn, und die Inzidenz von Hirnmetastasen bei Melanompatienten steigt. Gründe dafür sind u.a. die effektive zielgerichtete Therapie, die verbesserte Bildgebung, Escape-Mechanismen, und nicht zuletzt die interdisziplinäre Evaluation, durch die neurologische Symptome früher erkannt werden, wie die Neurologin PD Dr. Dr. Ghazaleh Tabatabai, Zürich, ausführte.

Die ZNS-Metastasierung ist ein mehrstufiger Prozess mit der Kolonisation von Metastasen im ZNS-Milieu als möglicherweise spezifischer Schritt. Es ist denkbar, dass durch Ausnutzung lokaler Strukturen ein Wachstumsvorteil für die Tumorzelle im ZNS entsteht. So würden beispielsweise Astrozyten das Überleben und die Resistenz von Melanomzellen fördern. Ein besseres Verständnis der "Ausstattung der Nische" ist erforderlich, um neue therapeutische Ansätze aufzeigen zu können, so Tabatabai.

Die Operation ist eine der drei wesentlichen Säulen der Therapieoptionen bei Hirnmetastasen. Für die richtige Therapieentscheidung sind Prognosefaktoren und Scores wichtig, betonte Prof. Gabriele Schackert, Dresden. Indikationen für eine Operation sind: singuläre/solitäre Hirnmetastase, große Hirnmetastasen > 4 cm, eingeblutete Metastasen sowie Metastasen in der Nähe eloquenter Areale. Doch auch die Metastasenreduktion bei multiplen Metastasen stellt eine OP-Indikation dar, ergänzte Schackert. Die Metastasenchirurgie hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Wichtig war die Erkenntnis, dass auch Metastasen - ähnlich wie Gliome - eine Infiltrationszone aufweisen, deren Größe vom Primärtumor abhängig ist. Inzwischen wird bei der Exzision von Hirnmetastasen ein Sicherheitsrand von 0,5 cm gefordert. Auch sollten die Metastasen en bloc reseziert werden, wodurch Lokalrezidive verhindert werden können. Bei ungünstiger Prognose wird eine Ganzhirnbestrahlung (WBRT=whole brain radiotherapy) empfohlen. Allerdings ist die WBRT wegen des Risikos der Demenz durch Leukenzephalopathie (1) in Frage gestellt worden. Die stereotaktische Strahlentherapie ist eine Weiterentwicklung, mit der man höhere Einzeldosen zielgenau applizieren kann. Eine stereotaktische Strahlentherapie plus Operation führt zu vergleichbaren Überlebensraten wie eine Ganzhirnbestrahlung plus Operation. Allerdings wird durch die WBRT eine bessere lokale Kontrolle erzielt, berichtete der Radiologe Dr. Steffen Appold, Dresden. Eine Frage der Zukunft ist laut Appold, ob eine Immuntherapie mit Ipilimumab plus stereotaktische Strahlentherapie die WBRT ersetzen kann. Eine neue Therapieoption ist die Bestrahlung mit Photonen, bei der in einer bestimmten, energieabhängigen Einstrahltiefe die gesamte Dosis auf einmal abgegeben und dadurch das umliegende Gewebe geschützt wird.

Die systemische Therapie von Hirnmetastasen ist eine weitere Option, die in der S3-Leitlinie Melanom empfohlen wird. Mit einer Chemotherapie lassen sich Ansprechraten von rund 7% erzielen (Temozolomid 7%, Fotemustin 7,4%). Höhere Ansprechraten sind zu erwarten auf eine Immuntherapie mit Ipilimumab. In einer Phase-II-Studie mit 72 Patienten lagen sie bei 24% (asymptomatische Hirnmetastasen) und 10% (symptomatische Hirnmetastasen). Das mediane Überleben der Patienten betrug 7 bzw. 3 Monate. Mit Dabrafenib 150 mg bid konnte in der Phase-II-Studie BREAK-MB bei nicht vorbehandelten Patienten mit Hirnmetastasen ein objektives intracraniales Ansprechen (OIRR) von 39% und bei vorbehandelten Patienten ein OIRR von 31% erreicht werden. Die Krankheitskontrollrate betrug 83% und 80% bei einem medianen Gesamtüberleben von 7-8 Monaten. Hierbei handelt es sich um die größte internationale Studie zur Systemtherapie von Patienten mit BRAF V600E/K-Mutation und Hirnmetastasen. Ähnliche Ansprech- und Überlebensraten wurden in einer Phase-II-Studie mit Vemurafenib erzielt. Die Ansprechraten lagen in Abhängigkeit von Vorbehandlung oder keiner Vorbehandlung bei 18-20%, das Gesamtüberleben bei 6,41 und 6,47 Monaten.

Insgesamt zeigen die Studien, dass das Ansprechen von ZNS-Metastasen auf Immuntherapie und zielgerichtete Therapie schlechter ist als bei extrazerebralen Metastasen. Mögliche Ursachen sind hirnspezifische Resistenzmechanismen. Prof. Friedegund Meier, Tübingen, wies darauf hin, dass der AKT-Signalweg bei Melanom-Hirnmetastasen hyperaktiviert ist und PI3K/AKT-Inhibitoren eine zukünftige systemische Therapieoption sein könnten.

as

Symposium: "Hirnmetastasen beim Melanom - Herausforderung und Perspektiven", Frankfurt am Main, 12.09.2014.


Literaturhinweis:

(1) Chang EL, Wefel, Hess KR. Lancet Oncol. 2009; 10(11):1037-44.

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