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Medizin

05. März 2019 Krebs-Patienten: Hohes VTE-Risiko

Venöse Thromboembolien (VTE) sind die zweithäufigste Todesursache bei ambulanten Krebspatienten nach der eigentlichen Grunderkrankung, bedingt durch eine gesteigerte Koagulation (1). Das VTE-Risiko ist in den verschiedenen Phasen einer Krebserkrankung unterschiedlich hoch, daher ist die Behandlung komplex und erfordert eine Patienten-individuelle Therapie. Dies war auch ein Thema bei dem LEO-Symposium „Krebsassoziierte Thromboembolien (CAT) – neue Perspektiven“ im Rahmen der 63. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH).
Dort stellte Prof. Dr. Florian Langer, Hämato-Onkologe am UKE Hamburg einen CAT-Therapiealgorithmus der Arbeitsgruppe Experten zur Antikoagulation bei Tumorpatienten (ExAkT) vor. Priv.-Doz. Dr. Robert Klamroth vom Vivantes Klinikum Berlin berichtete über die Real-world-Versorgungssituation bei CAT-Patienten anhand der Registerstudie German Evaluation of Cancer Associated Thrombosis (GECAT). Über mögliche pleiotrope Effekte von niedermolekularen Heparinen (NMH) und wie sich die Behandlung venöser Thromboembolien bei Krebspatienten im Klinikalltag darstellt, referierte Prof. Dr. Susanne Alban, Kiel.

Etablierte Therapie mit niedermolekularem Heparin

NMH haben sich gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) hinsichtlich der Nutzen-Risiko-Abwägung bei einer längerfristigen VTE-Therapie von Tumorpatienten als überlegen erwiesen (2). Wie die großangelegte CATCH-Studie mit 900 CAT-Patienten zeigte, reduzierte die Behandlung mit Tinzaparin das Risiko für ein Thrombose-Rezidiv bei Patienten mit aktiver Tumorerkrankung tendenziell (p=0,07) ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen (3). Internationale Leitlinien empfehlen bei CAT-Patienten NMH vor VKA (4-8). Bisher sind zur Langzeitbehandlung einer tumorassoziierten venösen Thromboembolie bzw. zur Langzeit-Rezidivprophylaxe in Deutschland 2 NMH explizit zugelassen: Dalteparin und Tinzaparin (5,6).

Der CAT-Therapiealgoritmus: Entscheidungshilfe für NMH oder NOAK

Seit Publikation der ersten Vergleichsstudien, die Unterschiede zwischen den nicht Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien (NOAK) Edoxaban und Rivaroxaban bei CAT-Patienten mit dem NMH Dalteparin betrachteten, wird diskutiert, ob und wann NOAK im klinischen Alltag sicher eingesetzt werden können (7,8). Dieses aktuelle Thema hat die Expertengruppe ExAkT (Prof. Dr. Florian Langer, Hamburg, Burkhard Matthes, Havelhöhe, Prof. Dr. Axel Matzdorff, Uckermark) aufgegriffen und einen Therapiealgorithmus entwickelt, den Langer im Rahmen des Symposiums vorstellte. „Dieser Algorithmus kann eine Entscheidungshilfe sein, um Patienten eine individualisierte Therapie, auch unter Berücksichtigung neuer oraler Therapieoptionen, anzubieten“, sagte Langer. Der vorgestellte CAT-Algorithmus zur Risikostratifizierung greift krankheits-, patienten- und behandlungsspezifische Kriterien auf.

Blutungsrisiko gibt Therapie vor

Krebspatienten haben neben dem erhöhten VTE-Risiko auch ein erhöhtes Blutungsrisiko (9). Eine Metaanalyse der NOAK Edoxaban und Rivaroxaban vs. Dalteparin hat gezeigt, dass die Gabe der NOAK zwar einen numerischen Vorteil bei der Risikoreduktion von VTE-Rezidiven brachte, jedoch mit einem signifikant höheren Anteil an klinisch relevanten schweren Blutungen assoziiert war (10). „Bei aktiven Tumorerkrankungen sollte entsprechend internationaler Leitlinien (11-14) mit einer NMH-Therapie begonnen werden. Sind zusätzlich gastrointestinale Vorerkrankungen bekannt oder ist im Rahmen einer Therapie mit Übelkeit oder Erbrechen zu rechnen, empfiehlt die Arbeitsgruppe ExAkT den Einsatz eines NMH. Neben dem Blutungsrisiko seien bei NOAK immer auch pharmakokinetische Interaktionen mit anderen Wirkstoffen zu berücksichtigen, wohingegen für NMH diesbezüglich keine Arzneimittelinteraktionen bekannt sind", so Langer.

Patientenentscheidung rückt in den Fokus

„Seit 2018 ist bekannt, dass 72% der Krebspatienten in der EU sich nicht über ihr stark erhöhtes Thromboserisiko bewusst sind. Umso wichtiger ist es, jeden Patienten in die Therapieentscheidung mit einzubeziehen“, sagte Priv.-Doz. Dr. Klamroth. Dies ergab eine durch LEO Pharma unterstützte Umfrage der European Cancer Patient Coalition unter 1.344 Krebspatienten (12). Diese Daten, die sich mit den Ergebnissen der PELICAN-Studie aus 2015 decken, spiegeln die persönliche Erfahrung von Patienten unter CAT-Prophylaxe wider (13). Eine darauf aufbauende Untersuchung aus dem gleichen Jahr zeigte, dass Krebspatienten sich zuallererst ein Medikament wünschen, das ihre Krebstherapie möglichst wenig beeinflusst. Der Wunsch nach einer oralen Medikation anstatt einer parenteralen Gabe ist demnach nur für 13% der Patienten relevant (14). Um die Aufklärung der Patienten zu fördern, unterstützt LEO Pharma das Aktionsbündnis Thrombose DGA / DGP (Deutsche Gesellschaft für Angiologie bzw. Phlebologie; Deutsche Gefäßliga e.v.).

Wechselwirkungen und Daten aus dem Klinikalltag

Über die Details pleiotroper Effekte und wie sich die Behandlung venöser Thromboembolien bei Krebspatienten im Klinikalltag darstellt, berichteten Alban und Klamroth. Den Einfluss von NMH auf den Vascular Endothelial Growth Factor stellte Alban dabei der klassischen Antikoagulation gegenüber.

Aus den von Klamroth vorgestellten Daten der GECAT-Registerstudie wurde deutlich, dass die Antikoagulation von Krebspatienten in Kliniken nicht immer leitlinienkonform erfolgt. Ein Großteil der Patienten wird 3 Monate antikoaguliert, jedoch geht der Anteil an Patienten, die 6 Monate antikoaguliert werden, zurück. „Im Verlauf der ambulanten Betreuung kommt es dann zu einem weiteren erheblichen Rückgang der leitliniengerechten Therapie mit NMH. Hier ist weiterführende Aufklärung essentiell“, so Klamroth.

Quelle: LEO Pharma

Literatur:

(1) Khorana AA. Thromb Res 2010; 125 (6): 490-493.
(2) Hach-Wunderle V et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. 2017.
(3) Lee AY et al. Jama 2015; 314 (7): 677-686.
(4) National Comprehensive Cancer Network. Venous Thromboembolic Disease Clinical Practice Guidelines in Oncology (V.1.2007). Verfügbar unter http://www.nccn.org. Letzter Zugriff: 06. Februar 2019.
(5) Fachinformationen innohep® 3.500 Anti-Xa I.E , 4.500 Anti-Xa I.E , 10.000 Anti-Xa I.E., 20.000 Anti-Xa I.E./ml Fertigspritzen Injektionslösung, aktueller Stand.
(6) Fachinformation Fragmin® 7.500/10.000/12.500/15.000/18.000 I.E, aktueller Stand.
(7) Young AM et al. J Clin Oncol 2018; 36 (20).
(8) Raskob GE et al. N Engl J Med 2018; 378 (7): 615-624.
(9) Prandoni P et al. Blood 2002; 100 (10): 3484-3488.
(10) Li Agn. Thrombosis research 2018; 164: 162-167.
(11) Khorana AA et al. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 81-91. DOI 10.1007/s11239-015-1313-4.
(12) European Cancer Patient Coalition. Cancer-associated thrombosis awareness survey. Results report. 2018.
(13) Noble S et al. Patient Prefer Adherence 2015; 9: 337.
(14) Noble S et al. Haematologica 2015; 100 (11): 1486-1492.


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