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Medizin

28. Juni 2019 ITP-Therapie: Daten belegen längeren Einsatz von Steroiden entgegen der Leitlinienempfehlung

Auf der 24. Jahrestagung der European Hematology Association (EHA) in Amsterdam präsentierten Experten neue Daten zur Steroidtherapie der Immunthrombozytopenie im Praxisalltag. Diese zeigen, dass viele ITP-Patienten langfristig – teilweise bis in die Zweit- und Drittlinientherapie – mit Glukokortikoiden therapiert werden (1,2). Gemäß aktueller Leitlinien wie die der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) bilden Kortikosteroide die therapeutische Erstlinie, in der Zweitlinie sind Thrombopoetinrezeptor-Agonisten (TPO-RA) wie Eltrombopag vorgesehen.
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Eltrombopag (Revolade®) erhielt im Februar 2019 die Zulassungserweiterung zur Behandlung der primären ITP ab einem Alter von 1 Jahr und älter, wenn die Erkrankung 6 Monate oder länger nach Diagnosestellung andauert und die Patienten gegenüber anderen Therapien (z. B. Kortikosteroide oder Immunglobuline) refraktär sind (6). Damit haben Patienten die Möglichkeit, nach Steroidversagen frühzeitiger eine TPO-RA-Therapie zu erhalten. Aktuelle Daten der I-WISh-Studie, welche die Lebensqualität von ITP-Patienten unter verschiedenen Therapieregimen nach Steroidversagen untersucht, zeigen die Zufriedenheit der Patienten mit der durch TPO-RA erreichten Krankheitskontrolle (1).

Retrospektive Studie zeigt häufige Langzeitgabe von Steroiden

Eine auf dem EHA vorgestellte US-amerikanische retrospektive, beobachtende Kohortenstudie (basierend auf den Datenbanken IBM® Explorys und MarketScan) kam zu dem Ergebnis, dass über 90% der ITP-Patienten Glukokortikoide sowohl in der Erstlinie als auch in allen darauffolgenden Therapielinien erhielten. Insgesamt entschieden sich Ärzte über den gesamten Zeitraum der Datenauswertung hinweg am häufigsten für die Verordnung von Steroiden, wobei der prozentuale Anteil der Glukokortikoid-Therapien von der ersten bis zur dritten Therapielinie von 62% auf 43% abnahm. Standard-Zweitlinienbehandlungen wurden bei Explorys vs. MarketScan weniger häufig eingesetzt: Rituximab (12% vs. 25%), Eltrombopag (5% vs. 6%), Romiplostim (7% vs. 12%) und Splenektomie (3% vs. 8%). In der Studie wurden Datenbankeinträge von insgesamt 11.903 Patienten mit neu diagnostizierter primärer ITP und mindestens einer vorangegangenen ITP-Therapie ausgewertet. Die Autoren merkten an, dass TPO-RA oder Splenektomien weniger häufig Anwendung fanden als erwartet. Sie schlussfolgerten, dass der Langzeiteinsatz von Steroiden reduziert werden müsse, da andere effektive Therapieoptionen zur Verfügung stünden. Weitere Validierungen in der klinischen Praxis können erforderlich sein (2).

Laut aktueller DGHO-Leitlinie treten bei der ITP ab der Zweitlinientherapie die Lebensqualität und Vermeidung von Nebenwirkungen immer mehr in den Vordergrund. Sie empfiehlt in der Erstlinientherapie Kortikosteroide, weist allerdings darauf hin, dass es praktisch keinen Patienten gibt, der unter mehrmonatiger Prednisontherapie keine belastenden Nebenwirkungen entwickelt (5).

I-WISh: Unterschiede in der Therapiewahrnehmung von Arzt und Patient

Ergänzende Erkenntnisse zur ITP-Therapie lieferte die multinationale I-WISh-Studie, eine Querschnittsbefragung von 1.507 Patienten und 472 Ärzten zur Lebensqualität von ITP-Patienten im Alltag: Sie zeigte, dass Ärzte bei Thrombozytenzahlen von weniger als 10-100x10^3/µl sowie beim ersten und zweiten Rezidiv bevorzugt eine Glukokortikoid-Therapie verschreiben. Hingegen werden TPO-RA am wahrscheinlichsten erst nach dem zweiten (57%) oder dritten Rezidiv (60%) verordnet. 52% der mit Glukokortikoiden therapierten Patienten hatten angegeben, mit der erzielten Krankheitskontrolle zufrieden zu sein, im Vergleich zu 76% der mit TPO-RA, 78% der mit einem Anti-CD20-Antikörpern (z. B. Rituximab, offlabel) sowie 69% der mit intravenösen Immunglobulinen therapierten Patienten. Insgesamt weisen diese Ergebnisse auf eine unterschiedliche Therapiewahrnehmung seitens Arzt und Patient hin (1).

Eine ähnliche Divergenz zeigte sich auch zwischen der Therapieentscheidung einerseits und dem Wunsch nach einer anhaltenden Remission andererseits: Insgesamt gaben 82% der Ärzte und 90% der Patienten an, dass eine langfristige Remission bei der Therapieentscheidung für sie eine hohe Priorität einräumt (1). Diese lässt sich durch die von Ärzten präferierte Glukokortikoid-Therapie laut DGHO-Leitlinie mit etwa 5-6% der Fälle selten erreichen (5).

Einsatz der Splenektomie rückläufig

Eine Splenektomie wird heute nur noch bei wenigen ITP-Patienten durchgeführt, was zum Teil auf die Sorge vor mit dem Eingriff verbundenen Risiken und Nebenwirkungen zurückgeführt wird (5,7).In der I-WISh-Studie gaben 38% aller splenektomierten Patienten an, mit dem Ergebnis der Splenektomie zufrieden zu sein (8). Dem gegenüber bereuten 25% der Betroffenen den Eingriff aufgrund unerwünschter Begleiterscheinungen, bei 43% der Fälle blieb die Splenektomie ohne Erfolg (8). 54% der Patienten gaben an, nicht ausreichend über die möglichen Komplikationen und Folgen einer Splenektomie aufgeklärt worden zu sein (8). Als Fazit für den Praxisalltag unterstreiche dieses Ergebnis die Notwendigkeit einer besseren Patientenaufklärung über die Folgen einer Splenektomie, schlussfolgerten die Autoren der Studie (8).

Anhaltende Remissionen unter TPO-RA möglich

Im Rahmen eines Symposiums diskutierten Experten auf dem diesjährigen EHA auch, wie und welche Patienten von einer Dosisreduktion oder Therapieunterbrechung mit Eltrombopag ohne abfallende Thrombozytenzahlen profitieren können (9). Verschiedene Beobachtungsstudien zeigen, dass ein langanhaltendes Ansprechen nach Absetzen der TPO-RA möglich ist: Hier wird von Remissionsraten von 13-30 % berichtet (3,4). Ergebnisse einer spanischen Registerstudie zeigten, dass 53% der auswertbaren Patienten (26/49) nach Absetzen von Eltrombopag in stabiler Remission blieben (10). Das durchschnittliche Follow-up betrug 9 Monate (6-25 Monate) (10). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass ITP-Patienten von einem früheren Therapiestart mit TPO-RA profitieren können. Derzeit wird dieser Effekt in weiteren Studien untersucht. Dazu gehören die einarmige multizentrische Phase-II-Studie ESTIT sowie die offene, prospektive, einarmige Phase-III-Studie TAPER.

Quelle: Novartis

Literatur:

(1) Kruse A et al.: Differences in perceptions on treatment approaches between physician and ITP patients: results from the ITP World Impact Survey (I-WISH). 24th European Hematology Association (EHA) Annual Congress, Amsterdam (The Netherlands), 13.-16. Juni 2019; Abstract PF711.
(2) Bussel JB et al.: Long-term overuse of corticosteroids in the real-world-treatment of patients with immune thrombocytopenia in the US explorys and marketscan databases. 24th European Hematology Association (EHA) Annual Congress, Amsterdam (The Netherlands), 13.-16. Juni 2019; Abstract PF710.
(3) Ghadaki B et al.: Sustained remissions of immune thrombocytopenia associated with the use of thrombopoietin receptor agonists. Transfusion 2013; 53: 2807-2812.
(4) Mahévas M et al.: The temporary use of thrombopoietin receptor agonists may induce a a prolonged remission in adult chronic immune thrombocytopenia. Results of a French observational study. Br J Haematol 2014; 165:865-869.
(5) Matzdorff A et al. Onkopedia Leitlinie Immunthrombozytopenie (ITP). Stand: Januar 2018. Online unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@view/html/index.html. Letzter Zugriff: 18.06.2019.
(6) Fachinformation Revolade® 12,5 mg/- 25 mg/- 50 mg/- 75 mg Filmtabletten.
(7) Chaturvedi S et al.: Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood. 2018; 131: 1172-82.
(8) Copper N et al.: Patient perceptions of splenectomy outcomes: results from the ITP World Impact Survey (I-WISH). 24th European Hematology Association (EHA) Annual Congress, Amsterdam (The Netherlands), 13.-16. Juni 2019; Abstract PF714.
(9) Zaja F et al.: A new goal for the treatment of ITP: get patients off drug. 24th European Hematology Association (EHA) Annual Congress, Amsterdam (The Netherlands), 13.-16. Juni 2019.
(10) Gonzáles-López TJ et al.: Successful discontinuation of eltrombopag after complete remission in patients with primary immune thrombocytopenia. Am J Hematol 2015; 90 (3): E40-43.


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