04.06.2010 Schmerztherapie: Ersetzen neue Konzepte das WHO-Stufenschema?
Wird das WHO-Stufenschema bald von neuen Schmerztherapie-Konzepten abgelöst? Laut Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, steht ein Paradigmenwechsel in der Schmerztherapie an. Das Stufenschema habe die Versorgungsrealität in Deutschland geprägt. Es entspreche allerdings nicht mehr den heutigen Anforderungen an eine differenzierte Schmerztherapie, so Müller-Schwefe anlässlich des diesjährigen Schmerz- und Palliativkongresses NRW, in Essen.
Therapie-Start mit Stufe III in bestimmten Fällen
Die Einführung des WHO-Stufenschemas 1986 stellte einen wichtigen Fortschritt in der Schmerztherapie dar. Es empfiehlt, entsprechend der Schmerzstärke, nicht bei den schwachen entzündungshemmenden Schmerzmitteln zu verweilen, sondern die Therapie Stufe für Stufe zu den stark wirksamen Opioiden zu eskalieren. Zunehmend zeigt sich jedoch, dass diese starren Regeln heute nicht mehr zeitgemäß sind. „Eine moderne Schmerztherapie muss sich an den Entstehungs- und Chronifizierungsmechanismen von Schmerzen orientieren. Die Schmerzintensität sollte nicht mehr die Substanzauswahl bestimmen“, so Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Göttingen, anlässlich des diesjährigen deutschen interdisziplinären Schmerz- und Palliativkongresses in Frankfurt am Main. Folgerichtig sollten WHO-Stufe I Analgetika (entzündungshemmende Substanzen) nur dann zum Einsatz kommen, wenn Entzündungsmechanismen Schmerzen verursachen oder aufrechterhalten.
Weiterhin empfiehlt Schmerzexperte Dr. Gerhard Müller-Schwefe beispielsweise Opioide bereits als erste Therapieoption einzusetzen, wenn es der Entstehungsmechanismus des Schmerzes verlangt. Hierzu gehören die Tumorschmerztherapie sowie die Behandlung von degenerativen Gelenkerkrankungen bei Patienten, die aufgrund von Risikofaktoren inoperabel sind. Angesichts der guten Wirksamkeit und des günstigen Verträglichkeitsprofils der Opioide findet diese Umkehr des WHO-Stufenschemas zunehmend Zustimmung, so Müller-Schwefe.
Buprenorphin als Basis eines Patienten-gerechten Schmerzkonzeptes
Bei chronischen Schmerzpatienten kommt es vor allem darauf an, nozizeptive und/oder neuropathische Schmerzformen bestmöglich zu kontrollieren. „Wir müssen Opioide heute in neuem Licht sehen“, so Ulf Schutter, Schmerzexperte aus Marl. „Aufgrund der zunehmenden Zahl älterer multimorbider Patienten sind NSAR und Coxibe mit Blick auf die nicht mehr intakten Organsysteme problematisch.“ Innerhalb der Gruppe der Opioide gelte es, Substanzvorteile Patienten-gerecht zu nutzen, empfiehlt Schutter. Bezogen auf eine einfache, Compliance-fördernde Anwendung, ein breites Dosisspektrum und Sicherheitsvorteile spiele das Opioid Buprenorphin in der hausärztlichen Praxis eine wichtige Rolle. Als transdermales System zeige das bisher einzige 7-Tage-Schmerzpflaster Norspan® bei allen Schmerzformen – von Arthrose- und Osteoporose-Schmerzen bis zur diabetischen Polyneuropathie – eine effektive und gleichmäßige Analgesie. Dabei sei es in der praktischen Anwendung von Vorteil, dass der in Norspan® enthaltene Wirkstoff Buprenorphin über einen Zeitraum von 7 Tagen kontinuierlich abgegeben werde. Die einfache Anwendung sei auch für ältere multimorbide Patienten und für die häusliche sowie stationäre Pflege geeignet.
Es empfehle sich jedoch – speziell bei einer bestehenen Opioid-Vortherapie – eine ausreichend hohe Startdosis von mindestens 10 µg/h zu wählen, so Schutter. „Ist die Dosierung für eine effektive Analgesie nicht hoch genug, lassen sich das beim Patienten verlorene Vertrauen und die Compliance nur schwer wiederherstellen“. In Studien mit Norspan® konnte neben einer effektiven Schmerzreduktion (NRS-11) insbesondere eine Verbesserung der generellen Aktivität, der Schlafqualität und der allgemeinen Lebensfreude nachgewiesen werden. Gleichzeitig habe sich Norspan® im Vergleich zu einer Tramadol – oder Tilidin Vortherapie als sehr gut verträglich erwiesen. Außerdem, erläuterte Schutter, lassen die vorliegenden Daten eine Sonderstellung der Substanz Buprenorphin hinsichtlich Dosisstabilität, d. h. geringe Toleranzentwicklung, erwarten.
Ein solches Opioid, das für eine Patienten-gerechte Therapie stehe, unterstütze somit die aktuellen Überlegungen zur Relevanz des WHO-Stufenschemas.
