»In der Früherkennung und Therapie des Darmkrebses können wir erhebliche Fortschritte verzeichnen. Diese Verbesserungen lassen sich unter anderem auf die Vorsorgekoloskopie und die Einführung zielgerichteter Substanzen zurückführen«, so Prof. Dr. Wolff Schmiegel, Vorsitzender der Zertifizierungskommission Darmzentren der DKG und Präsident des 29. Deutschen Krebskongresses. Darmkrebs ist nach wie vor die zweithäufigste Todesursache für Männer und Frauen in Deutschland. Allerdings haben sich in den letzten zwei Jahren die Früherkennung und vor allem die Therapie des Tumors nachweislich verbessert. Dadurch sind inzwischen mittlere Überlebenszeiten von über zwei Jahren im metastasierten Stadium die Regel.
Der Dickdarmkrebs gilt als Modelltumor für andere Krebsarten des Magen-Darm-Traktes. Hier ist das Prinzip der zielgerichteten und individualisierten Therapie mittlerweile fest in der klinischen Routine verankert. Heute werden auch Patienten im metastasierten Stadium auf die Möglichkeit einer Metastasenoperation hin evaluiert, da dadurch die Erkrankung potenziell heilbar ist.
Durch die vielfältigen medikamentösen, operativen und auch strahlentherapeutischen Möglichkeiten der Behandlung ist die Versorgung von Patienten mit Dickdarmkrebs anspruchsvoller geworden. Zentrales Instrument der Behandlung ist daher die interdisziplinäre Tumorkonferenz: Jeder Patient mit einem Dickdarmkrebs sollte im Rahmen eines interdisziplinären Gremiums von Experten besprochen werden. Dafür bieten die Darmkrebszentren der DKG eine ideale Plattform.
Folgende Neuerungen sind in den verschiedenen Bereichen der Darmkrebsbehandlung und -diagnostik hervorzuheben:
Die Vorsorgekoloskopie wird seit einigen Jahren als kostenlose Leistung der gesetzlichen Krankenkasse angeboten. 17,2 der berechtigten weiblichen und 15,5 Prozent der männlichen Bevölkerung zwischen 55 und 74 Jahren haben diese seit 2003 in Anspruch genommen. Dabei wurde bei 23 Prozent ein Adenom und bei 6,9 Prozent ein fortgeschrittenes Adenom mit erhöhtem Entartungsrisiko diagnostiziert. Karzinome wurden bei einem Prozent der Untersuchten festgestellt – in fast siebzig Prozent der Fälle in einem frühen Stadium mit sehr guter Prognose.
Die Nachsorge nach Entfernung von kolorektalen Adenomen (so genannte Polypennachsorge) wird jetzt individueller gestaltet. Werden ein oder zwei kleine Adenome entfernt, so sollte die nächste Dickdarmspiegelung erst nach fünf Jahren und nicht bereits nach drei Jahren durchgeführt werden.
Bei der Kolonkarzinogenese wird immer deutlicher, dass sich der Dickdarmkrebs nicht nur über den klassischen Krebsentstehungsweg (kleines Adenom > großes Adenom > Karzinom) entwickelt: Bei 15 Prozent der Tumoren ist eine alternative Krebsentstehung über so genannte serratierte Adenome zu verzeichnen. Dies hat Auswirkung auf die Vorsorge und Früherkennung von Karzinomen, da diese serratierten Läsionen vor allem im rechten Dickdarmanteil vorkommen und bereits bei kleiner Größe bösartig sein können. Serratierte Polypen ähneln zum Teil den bislang als ungefährlich erachteten hyperplastischen Polypen, was sowohl Gastroenterologen als auch Pathologen beachten müssen.
Mittlerweile sind in Deutschland etwa 140 Darmkrebszentren von der DKG zertifiziert worden. Etwa jeder fünfte Patient mit Darmkrebs wird bereits in einem Darmkrebszentrum behandelt. Durch die klar vorgegebenen Anforderungen, die jährlich extern überprüft werden, wird sich die Behandlungsqualität zweifelsohne verbessern.
Die Grundlage für die Qualitätsindikatoren der Darmkrebszentren ist die S3-Leitlinie kolorektales Karzinom*. Sie wurde 2008 aktualisiert, um die Neuerungen der letzten Jahre im Polypenmanagement sowie in der systemischen Therapie des Dickdarmkrebses flächendeckend in die Behandlung zu implementieren.
Immer mehr Patienten erhalten heute nach kurativer Operation eine adjuvante Therapie. Im Stadium II sind dies vor allem Patienten mit klinischen oder histopathologischen Risikofaktoren. Trotz intensiver Forschungsanstrengungen gibt es bislang keine molekulare Marker, die anzeigen, welche Patienten von einer adjuvanten Therapie profitieren und welche nicht. Auch der monoklonale Antikörper Bevacizumab hat in der adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms keinen Stellenwert erlangt.
Die Therapie von Patienten im Stadium IV wird immer mehr an der klinischen Situation des Patienten sowie am Mutationsstatus des Kras-Onkogens im Tumor ausgerichtet. Beim einzelnen Patienten ist darauf zu achten, ob entweder primär oder nach intensiver Vortherapie eine Operation der Karzinommetastasen durchführbar ist, was eine Heilung bedeuten kann. Mittlerweile sind drei monoklonale Antikörper für die palliative Therapie des Dickdarmkrebses zugelassen. Von dieser zielgericheten Therapie profitieren immer mehr Patienten. Mit der Mutationsanalyse des Kras-Onkogens wurde nun erstmals beim Dickdarmkrebs ein Marker identifiziert, der – wenn er im Tumor mutiert vorliegt – sicher voraussagen kann, dass der Patient nicht von einer Therapie mit einem Anti-EGFR-Antikörper profitiert. Diese Antikörper sind Cetuximab und Panitumumab. Weitere prädiktive Marker werden derzeit geprüft und könnten bereits in den nächsten Jahren Eingang in die Therapie halten.
Vielversprechende neue Substanzen werden derzeit in randomisierten Studien getestet. Interessante Zielstrukturen sind hier der Insulin-Growth-Faktor-Rezeptor I und der mTOR Signalweg. Auch neue Multityrosinkinaseinhibitoren könnten sich als effiziente Therapiestrategien erweisen.
