Dank ausgefeilter medikamentöser Therapie hat sich die mediane Überlebenszeit der Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinom seit den neunziger Jahren in etwa verdreifacht. Zurückzuführen ist diese Entwicklung auf moderne Chemotherapeutika wie beispielsweise Irinotecan (Campto®), neue biologische Substanzen wie monoklonale Antikörper und neue Behandlungsschemata. Anzustreben ist eine Differenzialtherapie, die sich an der klinischen Ausgangssituation orientiert – etwa am Vorliegen von Lebermetastasen.
Laut aktueller Datenlage nimmt die Häufigkeit des kolorektalen Karzinoms absolut und prozentual permanent zu. So geht das Robert-Koch-Institut jetzt von rund 60.000 Neuerkrankungen pro Jahr aus. Wie Dr. Dirk Arnold, Halle-Wittenberg, berichtete, ist das Kolorektalkarzinom mittlerweile auf Platz eins unter den malignen Neoplasien vorgerückt.
Laut den S3-Leitlinien von 2004 sollte die Kombinationstherapie gegenüber der Monotherapie bevorzugt werden. Die 2008 aktualisierten S3-Leitlinien empfehlen, die Therapien und deren Intensität anhand der klinischen Ausgangssituation und der Zielsetzung auszuwählen. Daraus ergibt sich folgendes Procedere: Zuerst ist das klinische Therapieziel zu definieren, das kurativ, palliativ oder symptomatisch sein kann. Wird der Einsatz eines monoklonalen Antikörpers erwogen, ist dieser nach prädiktiven molekularen Faktoren wie der K-RAS-Mutation auszuwählen. Danach lässt sich der optimale Behandlungsverlauf bestimmen.
Trotz Lebermetastasen ist Kuration möglich
„Je intensiver die Therapie und je höher die Ansprechrate, desto mehr Patienten mit Lebermetastasen können sekundär reseziert werden“, stellte Arnold fest. Handelt es sich um potenziell resektable hepatische Metastasen und liegen keine Kontraindikationen für eine Operation vor, sollte die aktivste verfügbare Behandlung zum Zug kommen.
Dass sich dieses Vorgehen bezahlt macht, belegen die Daten der CRYSTAL-Studie zu FOLFIRI (Irinotecan plus infusionales 5-FU/Folinsäure) plus Cetuximab. Auf dieses Regime sprachen 59% der Patienten mit K-RAS-Wildtyp an. In 4,3% dieser Fälle konnte eine sekundäre R0-Resektion der Lebermetastasen vorgenommen werden. Lagen ausschließlich hepatische Metastasen vor, stieg unter FOLFIRI plus Cetuximab die R0-Resektionsrate sogar auf 9,8% an.
In einer italienischen Studie kam es unter dem FOLFIRI-Protokoll zu einer Ansprechrate von 34% und einer R0-Resektionsrate von 6%. Zum Vergleich wurde die intensivierte Therapie mit dem FOLFOXIRI-Protokoll (Irinotecan, Oxaliplatin, 5-FU/Folinsäure) herangezogen. Dieses Regime steigerte die Ansprechrate auf 60% und die R0-Resektionsrate auf 15%. Deshalb wird von den S3-Leitlinen das FOLFOX-RI-Protokoll favorisiert.
Reduzierte Dosierung optimiert die Chemotherapie
Senkt man die herkömmliche Dosis der Kombination aus oralem Capecitabin und Irinotecan (XELIRI) um ein Fünftel, entwickelt sich ein akzeptables Toxizitätsprofil, wie sich in einer Studie der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) herauskristallisierte. In puncto progressionsfreiem und Gesamtüberleben unterschieden sich XELIRI und XELOX (Capecitabin plus Oxaliplatin) jedoch nicht. Auf XELOX sprachen 21%, auf XELIRI aber 41% der Patienten an.
Zwei weiteren AIO-Studien ist zu entnehmen, dass sich XELIRI mit Cetuximab (XELIRI-C) und Bevacizumab (XELIRI-B) kombinieren lässt, ohne dass die Toxizität ansteigt. Wie Arnold versicherte, kam es in beiden Studien zu Ansprechraten, die mit XELOX-C und XELOX-B vergleichbar waren. Das längste progressionsfreie Überleben fand sich mit 12,1 Monaten unter der Therapie mit XELIRI plus Bevacizumab.
Die relativ lange mediane Behandlungsdauer von 7,4 Monaten spricht für die gute Verträglichkeit dieser Kombination. Auch die BICC-C-Studie lieferte den Beweis dafür, dass Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom mit einer Irinotecan-haltigen Chemotherapie lange und wirksam zu behandeln sind. Mit FOLFIRI plus Bevacizumab ließ sich mit 28 Monaten das bislang längste mediane Gesamtüberleben in einer randomisierten Studie erzielen.
Für Wirksamkeit und Verträglichkeit des FOLFIRI-Regimes spielt es übrigens keine Rolle, ob der Patient unter oder über 65 ist. Diese Aussage basiert auf einer Subgruppenanalyse der BICC-C-Studie und auf einer Metaanalyse, welche die Daten von 2691 Patienten umfasst. Daher ist es laut den aktuellen S3-Leitlinien nicht gerechtfertigt, älteren Menschen eine Chemotherapie zu verweigern.
kbf
Pressegespräch „Aktuelle Daten zu neuen Therapieansätzen des metastasierten Kolonkarzinoms“ anlässlich der 63. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Berlin, 3. Oktober 2008; Veranstalter: Pfizer Oncology, Karlsruhe
