Zeitschrift online - Ausgabe 03-08 Urologische Komplikationen nach gynäkologischen Tumoroperationen und deren Behandlung W. Otto, H.M. Fritsche, S. Denzinger, M. Burger, W. Rößler, W.F. Wieland. Klinik und Poliklinik für Urologie der Universität Regensburg.
Intraoperative Harnblasen- und Ureterläsionen, Harnstauungsnieren, vesikovaginale Fisteln und Urininkontinenz können typische Folgeerscheinungen nach gynäkologischen Eingriffen sein. Nicht nur Hysterektomien auf verschiedenen Zugangswegen, sondern auch die verbreitete Radiotherapie gynäkologischer Tumoren kann urologische Komplikationen nach sich ziehen.
Operative und strahlentherapeutische Indikationen und Therapien in der Onkogynäkologie
Verschiedene gynäkologische Erkrankungen, darunter auch maligne Tumoren von Uterus und Adnexen, führen zu Hysterektomien und Adnexektomien. Diese operativen Eingriffe werden immer öfter auch laparoskopisch durchgeführt [8]. Die häufigsten malignen Ursachen einer Hysterektomie mit mehr oder weniger ausgeprägter Adnexektomie sind Zervix- und Endometriumkarzinom des Uterus mit Inzidenzen von etwa 17 bzw. 28 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnerinnen jährlich [8]. Je nach Stadium der Erkrankung werden lokale Resektionen des Tumorgewebes (z.B. per Konisation im Fall des frühen Zervixkarzinoms) als ausreichend betrachtet oder umfangreiche Eingriffe durchgeführt. Als radikalste chirurgische Therapiemaßnahme gilt die Operation nach Wertheim-Meigs mit Entfernung von Uterus, Adnexen, parametranem und paravaginalem Gewebe (samt Scheidenmanschette) sowie pelviner und paraaortaler Lymphknoten [8]. Während beim Zervixkarzinom die primäre Strahlentherapie der operativen Therapie als gleichwertig gegenübergestellt wird, hat die alleinige Radiatio beim Endometriumkarzinom nur palliativen Charakter [8]. Zur adjuvanten Therapie wird bei unvollständiger operativer Sanierung bzw. fortgeschrittenen Endometriumkarzinomen eine Hochvoltbestrahlung, nach Entnahme einer Scheidenmanschette das Afterloadingverfahren empfohlen [8]. Sowohl operative als auch Strahlentherapie können zu typischen urologischen Komplikationen führen.
Komplikationen im Bereich der Harnblase
Intraoperative Läsionen der Harnblase
In etwa 5% aller offen chirurgischen Hysterektomien kommt es zu intraoperativen Läsionen der Harnblase im Sinne von Verletzungen des Detrusors vesicae [9]. In den meisten Fällen ist eine einfache zweischichtige Übernähung zum Verschluss der Läsion ausreichend, im Anschluss wird in der Regel für sechs Tage ein transurethraler Dauerkatheter zur Niederdruckableitung eingelegt. Im dann folgenden Zystogramm zeigt sich je nach Ausmaß der Läsion allenfalls eine Einziehung im Bereich der Nahtstelle (Abb. 1). Kontrastmittel-Paravasationen sind dagegen höchst selten. Laparoskopische Hysterektomien scheinen insgesamt niedrigere Komplikationsraten zu bieten. So ermittelten Slow et al. in einer Studie von 495 Fällen nach benigner und maligner Indikationsstellung nur in 1,4% Läsionen der Harnblase [10].
Abb. 1 : Postoperatives Zystogramm nach Harnblasenwandübernähung im Rahmen einer offenchirurgischen radikalen Hysterektomie. Eine Einziehung im Bereich des linken Blasendaches weist auf die intraoperative Läsion hin (a), nach Kontrastmittel-Ablauf verbleibt in diesem Bereich kein Paravasat (b), so dass von dichten Nahtverhältnissen auszugehen war und der Katheter entfernt werden konnte.
Bildung von Harnblasenfisteln nach operativen Eingriffen und Strahlentherapie
Vor allem die Kombination von operativen Eingriffen im kleinen Becken mit Radiatio, aber auch die kurative Bestrahlungstherapie alleine, führt zu Spätkomplikationen in beträchtlichem Ausmaß. In einem Langzeitstudienkollektiv mit postaktinischer Hydronephrose nach teils kombinierter, teils solitärer Strahlentherapie eines Zervixkarzinoms entwickelten sich – bei großteils mehrfachem Auftreten – insgesamt 53 weitere schwerwiegende urologische Komplikationen [5]. Darunter waren auch 5 vesikovaginale Fisteln und je eine vesikoileale bzw. vesikorektale Fistel, die im Mittel über 8 Jahre nach Bestrahlung mittels Co-60-Gamma- bzw. 9 MeV-Röntgenstrahlung auftraten [5]. Während im Falle von kleineren, postoperativen Fisteln ein Spontanheilungsversuch durch transurethrale Dauerkatheterableitung zu rechtfertigen ist und in bis zu 15% der Fälle zum Erfolg führt, ist nach Strahlentherapie, sowie bei Fisteln mit einem über 2 cm messenden Lumen die initiale operative Sanierung unbedingt indiziert [2].
Man unterscheidet beim Fistelverschluss einen vaginalen von einem transabdominalen Zugang, entscheidend für den Erfolg der Operation, der bei unkomplizierten Fisteln bis zu 95% beträgt, ist jedoch in erster Linie der Interventionszeitpunkt [2]. Kurz nach gynäkologischem Eingriff auftretende Fisteln sollten zeitnah angegangen werden. Gerade bei später festgestellten Läsionen stehen dagegen reizlose lokale Verhältnisse für die Wahl des Operationszeitpunkts im Vordergrund. Während bei postoperativen Fisteln normalerweise ein spannungsfreier mehrschichtiger Verschluss gut vaskularisierten Gewebes ausreichend ist, muss bei postaktinischen Läsionen zumeist ein Interponat, z.B. Omentum majus, verwendet werden [2]. Vor Entfernung der postoperativ zur Dauerableitung eingelegten suprapubischen Zystostomie wird per Zystogramm die Dichtigkeit festgestellt (Abb. 2).
Abb. 2: Prä- (a) und postoperatives Zystogramm (b) zum Verschluss einer vesikovaginalen Fistel nach Wertheim-Meigs-Operation. Nebenbefundlich zeigt sich im postoperativen Bild ein vesikoureteraler Reflux rechts.
Stressharninkontinenz und OAB-Symptomatik infolge onkogynäkologischer Therapie
Onkogynäkologische Therapien können nicht nur die Struktur des Harntrakts, sondern auch dessen Funktion kompromittieren. In etwa einem Drittel der Fälle entwickeln Patientinnen nach radikaler Hysterektomie eine Stressharninkontinenz [9]. Der genaue pathophysiologische Zusammenhang zwischen Operation und Komplikation ist dabei unklar. Das bloße Ausmaß der Verletzung von Harnblase und den sie versorgenden Nervenfasern scheint als Erklärung für die Entwicklung einer postoperativen Inkontinenz zu kurz zu greifen [7]. So zeigten Gimbel et al. in einer prospektiv randomisierten Studie, dass Patientinnen nach Teilentfernung allein des Corpus uteri häufiger Belastungsinkontinenz entwickelten, als jene nach kompletter Gebärmutterentfernung [6]. Auf andere potentielle Ursachen der Störung weisen auch die Untersuchungsergebnisse von Gellrich et al. hin, die auch nach solitärer kurativer Radiatio von Zervixkarzinomen in 10% der Fälle eine im weiteren Verlauf eingetretene Stressharninkontinenz vom Schweregrad III beschrieben. Diese Patienten mit Harninkontinenz scheinen eine die Traumatisierung durch chirurgische Therapie verstärkende oder ergänzende Genese zu haben. So wurde in einer Langzeitstudie beschrieben, dass die Rate der stressharninkontinenten Zervixkarzinompatientinnen von 34% nach alleiniger Hysterektomie auf 52% nach adjuvanter Radiotherapie steigt [9].
Die urologische Behandlung der Wahl nach Versagen konservativer Mittel wie Beckenbodengymnastik und Einnahme von Duloxetin, was bei der meist ausgeprägten iatrogenen Stressharninkontinenz oft nicht ausreicht, ist heute die Einlage urethraler Bänder [11]. Diese können auf transvaginalem (TVT) oder transobturatorischem (TOT) Wege an ihren Platz verbracht werden und sind bei kurzer Operationszeit von ca. 15-20 Minuten durchführbar [4]. Nach Anlage des spannungsfreien Bandes erfolgt für einen Tag eine Katheter-ableitung. Neben der Hämatombildung ist die Entstehung einer Harnblasenentleerungsstörung durch Überkorrektur die häufigste Komplikation dieser Inkontinenztherapie [4], wobei dies bei der TOT-Technik weniger häufig auftritt.
Auch die Auslösung einer de novo Urgesymptomatik mit oder ohne Inkontinenz gilt als typische Folge diverser gynäkologischer Eingriffe. So wird nach Suspensionsplastiken und pubo-vaginalen Schlingen, aber auch urethralen Bandoperationen in bis zu 20% von konsekutiver Drangsymptomatik berichtet [11]. Aber auch onkogynäkologische Eingriffe können Beschwerden einer „overactive bladder“ (OAB) zur Folge haben, wobei Pollakisurie, Nykturie und Urgesymptomatik deutlich häufiger – in bis zu 48% der behandelten Patientinnen – nach Kombination von Operation und Strahlentherapie auftreten als nach solitärem operativen Eingriff im kleinen Becken [5,9].
Nach genauer diagnostischer Evaluation der Funktionsstörung durch Zystomanometrie und Miktionszysturethrographie reichen die therapeutischen Optionen von anticholinerger Therapie bis hin zur sakralen Neurostimulation. Im Bereich der Sakralwurzel auf Höhe S3-S5 werden dazu uni- oder bilateral Stimulationsnadeln eingebracht, die über Draht mit einem externen Generator verbunden sind [11]. Auf diese Weise hemmt die sakrale Neurostimulation autonome Kontraktionen des Harnblasendetrusors.
Komplikationen im Bereich von Ureter und oberem Harntrakt
Läsionen des Ureters nach Operation und Strahlentherapie
Gynäkologische Eingriffe, insbesondere anspruchsvolle Tumoroperationen, gelten als häufigster Auslöser für intraoperative Läsionen des Harnleiters [3]. Während die Rate von Ureter-Kompromittierungen im Rahmen gynäkologischer Operationen allgemein als deutlich niedriger gegenüber Verletzungen der Harnblase beschrieben werden – in der Literatur ist von 0,2% bei laparoskopischen bis etwa 2,5% bei offenchirurgischen Eingriffen die Rede – wurden für die Radikaloperation nach Wertheim-Meigs bei malignen Prozessen in bis zu einem Zehntel aller Eingriffe Ureterläsionen registriert. Wie auch nach Radiotherapie, für die je nach Bestrahlungsart und -zeitpunkt ein sehr unterschiedliches Ausmaß an Störungen des Ureters beschrieben wurde, sind die Komplikationsraten am Harnleiter nach der Literatur insgesamt rückläufig [3,5,9,10].
Art und Zeitpunkt von Läsionen des Ureters bei
onkogynäkologischer Therapie
Der Hauptunterschied zwischen Affizierungen des Harnleiters durch operative Therapie oder Radiatio liegt sicherlich im Zeitpunkt des Auftretens. Während Ureterverletzungen als Folge einer onkogynäkologischen Operation in den meisten Fällen noch intra- oder früh postoperativ festzustellen sind, liegen zwischen Strahlentherapie und Feststellung einer postaktinischen Ureterstenose oft Jahre [3,5]. Gellrich et al. stellten in einer Langzeitstudie Latenzen von durchschnittlich 17 Jahren bis zur Diagnose einer relevanten Harnleiterstenose fest [5].
Ursachen einer direkten Harnleiterverletzung im Rahmen von Operationen können akzidentelle Ligaturen, Durchtrennungen oder Koagulationen im unübersichtlichen Situs sein. Die Bildung von Hämatomen oder Lymphozelen kann durch Kompression eines oder beider Ureteren ebenfalls zur Harntransportstörung führen. Diese kann aber auch Spätfolge nach erfolgter abdomineller Hysterektomie verschiedenen Ausmaßes sein, wenn intraoperativ Vasa privata des Harnleiters kompromittiert wurden und sich im Laufe der Zeit eine Nekrose des betroffenen Uretersegments ausbildet [3].
Symptomatik, Diagnostik und Therapie von iatrogenen Harntransportstörungen
Da nahezu alle denkbaren Komplikationen im Bereich des Harnleiters in einer Harnabflussstörung mit konsekutiver Nierenstauung resultieren, gilt Flankenschmerz als Leitsymptom einer Läsion dieser Struktur [3]. Auch Fieber wird bei iatrogenen Komplikationen beobachtet, v.a. bei Bildung eines Urinoms durch Austritt von Urin aus dem Harnleiter. Beschwerden können aber auch völlig fehlen, insbesondere dann, wenn es sich um Spätkomplikationen – zumeist nach Radiatio – handelt, die zufallsbefundlich durch Harnstau oder erhöhte Retentionsparameter entdeckt werden [3,5].
Besteht bereits intraoperativ Verdacht auf eine Ureterläsion, kann dieser z.B. nach i.v.-Gabe von Methylenblau geprüft werden. Zumeist erfolgen Hinweise auf eine Verletzung des Harnleiters – in bis zu 10% beidseitig beschrieben – jedoch in den ersten Tagen nach dem Eingriff [3]. Dann schafft nach Erheben der Verdachtsdiagnose mittels Sonographie ein Ausscheidungsurogramm oder eine retrograde Darstellung Klarheit.
Abb. 3: Refluxzystogramm zur Kontrolle des Heilungsverlaufs nach Ureterperforation rechts als Spätkomplikation einer Strahlentherapie bei Zervixkarzinom. Die anfangs deutliche Kontrastmittel-Paravasation nach Ablauf (a) wird im weiteren Verlauf unter Harnleiterschienung und Niederdruckableitung immer geringer (b, c) und sistiert letztlich. Zwischen a und c liegen etwa sechs Wochen, die lange Heilungsdauer ist ebenfalls auf die aktinische Kompromittierung zurückzuführen.
In vielen Fällen kann an die Ureteropyelographie auch gleich die therapeutische Intervention durch Einlage einer Harnleiterschiene angeschlossen werden. Bei kleineren Perforationen ist dies in der Regel ausreichend und ein Verschluss der Struktur nach Niederdruckableitung möglich (Abb. 3). Neben der Möglichkeit dieser konservativen Behandlung bei intraluminalen Schleimhautschwellungen erfordern komplexere Läsionen des Ureters offenchirurgische Interventionen. Je nach Höhe der Verletzung sind solitäre Reanastomosierungen nach kompletter Ureterendurchtrennung bzw. -ligatur (Abb. 4) aber auch komplexere Verfahren wie die Ureterneuimplantation unter Verwendung eines gestielten Blasensegments, einer so genannten Boari-Plastik zur Überbrückung größerer distaler Ureterstrecken nötig. Letztlich stehen insbesondere bei Hydronephrosen infolge langjähriger asymptomatischer Harnstauung nach Radiatio die Nephrektomie, im Falle beidseitiger distaler Stenosen des Ureters auch die Anlage einer supravesikalen Harnableitung als Maximaltherapie zur Verfügung. Gerade in palliativen Situationen, etwa nach Rezidivierung des zugrunde liegenden Malignoms, wird auf die Durchführung eines belastenden Eingriffs jedoch zumeist verzichtet und stattdessen eine Dauerversorgung mittels Nephrostomie oder Harnleiterschienung angestrebt [1,3,5].
Abb. 4: Antegrade Darstellung in Halbseitenlage nach Nephrostomie-Anlage links. Als Ursache der Harnstauung kam am ehesten eine allmähliche Stenosierung im Bereich des mittleren Harnleiters nach operativer Therapie eines Ovarialkarzinoms drei Jahre zuvor in Frage.
Fazit
Intraoperative Verletzungen von Harnblase und Ureter sind typische Komplikationen onkogynäkologischer Eingriffe. Während Detrusorläsionen zumeist bereits während der Operation entdeckt und mittels Übernähung therapiert werden, können Fistelbildungen und Harnleiterkompromittierung oft erst im postoperativen Verlauf festgestellt werden. Erforderlich ist bei Harnstauung eine rasche Entlastung des oberen Harntrakts, deren Art und Weise von Ausmaß und Lokalisation der Störung sowie dem Allgemeinzustand des Patienten abhängig ist. Früher angenommene Vorteile hinsichtlich Komplikationsrate der kurativen Strahlentherapie gegenüber radikalen Hysterektomien bei Karzinomen von Zervix und Endometrium konnten in Langzeitstudien nicht bestätigt werden. Teilweise – insbesondere bei kombinierter Therapie – treten die Komplikationen, v.a. auch funktionelle Störungen der Harnblase, häufiger, wenn auch später, auf. Nicht zu vernachlässigen ist auch das nach Radiatio erhöhte Risiko der Entstehung von Zweittumoren, insbesondere von Harnblasenkarzinomen.
Literatur
1. Becker T.: Harnleiterneueinpflanzung in Psoas-Hitch-Technik und Boari-Plastik. In: Albers P., Heidenreich, A. (Hrsg.): Standardoperationen in der Urologie. Thieme, Stuttgart, 2006.
2. Dilk, O., Zwergel, U., Stöckle, M.: Vesicovaginale Fisteln: transperitoneale operative Versorgung mit Netz- oder Peritonealinterponat, vaginale operative Versorgung mit Martius-Lappen. In: Albers P., Heidenreich, A. (Hrsg.): Standardoperationen in der Urologie. Thieme, Stuttgart, 2006.
3. Drake, M.J., Noble, J.G.: Ureteric trauma in gynecologic surgery. Int Urogynecol J. 1998;9:108-117.
4. Fischer, A.: Mitturethrale spannungsarme Schlingen. In: Albers P., Heidenreich, A. (Hrsg.): Standardoperationen in der Urologie. Thieme, Stuttgart, 2006.
5. Gellrich, J., Hakenberg, O.W., Oehlschläger, S., Wirth, M.P.: Manifestation, Latency, and Management of Late Urological Complications after Curative Radiotherapy for Cervical Carcinoma. Onkologie. 2003;26:334-340.
6. Gimbel, H., Zobbe, V., Andersen, B.M., Filtenborg, T., Gluud, C., Tabor, A.: Randomized controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results. Br J Obstet Gynaecol. 2003;110:1088-1098.
7. Krogh, R.A., Neumann, G.A., Lauszus, F.F., Guttorm, E., Rasmussen, K.L.: Hysterectomy Is Associated with Stress Incontinence in Women Who Previously Had a Transcervical Endometrial Resection. Gynecol Obstet Invest. 2007;63:121-125.
8. Pfleiderer, A.: Maligne Tumoren. In: Pfleiderer, A., Breckwoldt, M., Martius, G. (Hrsg.): Gynäkologie und Geburtshilfe. Thieme, Stuttgart, 2002.
9. Ralph, G., Tamussino, K., Lichtenegger, W.: Urological complications after radical hysterectomy with or without radiotherapy for cervical cancer. Arch Gynecol Obstet. 1990;248:61-65.
10. Slow, A., Nikam, Y.A., Ng, C., Su, B.M.C.: Urological complications of laparoscopic hysterectomy: a four-year review at KK Women`s and Children`s Hospital, Singapore. Singapore Med J. 2007;48:217-221.
11. Starkman, J.S., Wolter, C. E., Scarpero, H.M., Milam, D.E., Dmochowski, R.R.: Management of Refractory Urinary Urge Incontinence Following Urogynecological Surgery With Sacral Neuromodulation. Neurourology and Urodynamics. 2007;26:29-35.
