Zeitschrift online - Ausgabe 08-05 Adjuvante Therapie des kolorektales Karzinoms: Standards, Alternativen und offene Fragen
Die Hinzunahme von Oxaliplatin zu 5-FU/Folinsäure (FOLFOX4) in der adjuvanten Therapie verlängert bei Patienten mit Kolonkarzinom das 3-Jahres-krankheitsfreie Überleben um absolut 5%, dies entspricht einer relativen Risikoreduktion von 23%. So lauten die Ergebnissen der MOSAIC-Studie. Seitdem gilt in der adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms FOLFOX für Patienten im Stadium III als Standard. Dennoch stehen hierzu noch eine Reihe offene Fragen im Raum: Wie geht man mit der Toxizität um, welche Alternativen bietet man den Patienten an, für die der Standard nicht in Frage kommt und wie sollen zukünftig Patienten im Stadium II behandelt werden aufgrund der vorliegenden Studiendaten? Diese Punkte sorgten für eine rege Diskussion während eines Expertengesprächs im Frankfurt*.
Jedem Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium III sollte 5-FU/FS + Oxaliplatin (FOLFOX 4) angeboten werden, sofern keine Kontraindikationen, wie z.B. Neuropathie oder Diabetes, bestehen und der Patient sich in sich in einem guten Allgemeinzustand befindet. Darüber bestand Konsens im Expertenpanel, das die aktuellen Aspekte in der Therapie des kolorektalen Karzinoms diskutierte. Zu FOLFOX 4 existieren die härtesten Daten, betonte Prof. Hans-Jochen Wilke, Essen, und für die meisten Patienten kommt dieses Regime in Frage. Allerdings besteht die Notwendigkeit einer verbesserten Therapieführung, so Prof. Claus-Henning Köhne, Oldenburg. Wilke meinte, dass mit den Toxizitätsdaten sensibler umgegangen werden muss. Zwar würden nur wenige Patienten eine Neuropathie vom Grad 3/4 entwickeln, doch schon eine Neuropathie vom Grad 2 sei sehr belastend und man müsse damit rechnen, dass rund 20% der Patienten unter FOLFOX eine Grad 2-Neuropathie entwickeln.
Empfehlungen zum Umgang mit der Neuropathie unter Oxaliplatin
Bei der Neuropathie unter Oxaliplatin handelt es sich um einen kumulativen Effekt, ab einer Dosis von 500-550 mg besteht die Wahrscheinlichkeit, dass sie bei fast jedem 3. Patienten auftritt. Mit jeder Unterbrechung der Therapie geht die Neuropathieausprägung wieder zurück. Treten Missempfindungen nach einem Chemotherapiezyklus auf, so halten sie in der Regel 3-4 Tage an und bessern sich in der Therapiepause. Patienten, die jedoch länger als 4 Tage Missempfindungen verspüren, zählen nach Wilkes Erfahrung zu der Risikogruppe, die später eine höhergradige Neuropathie entwickelt. In solchen Fällen empfahl er die Oxaliplatindosis zu reduzieren oder Oxaliplatin abzusetzen. Weiterhin empfahl er, die Patienten gezielt nach Missempfindungen zu fragen und zu dokumentieren wann sie beginnen und wie lange sie andauern. „Empfehlen Sie Ihren Patienten, jeden Tag ein Glas kaltes Wasser anzufassen und lassen Sie sie beschreiben, was sie empfinden“, riet er. Köhne vertrat den Standpunkt, dass die möglichen Nebenwirkungen in Studien prospektiv untersucht werden sollten, um daraus Guidelines zum Umgang damit entwickeln zu können.
Alternativen zum Standard
Ein weiterer Diskussionspunkt war: Was kann man den Patienten anbieten, bei denen man aufgrund von Kontraindikationen oder mangelnder Akzeptanz, FOLFOX nicht einsetzen kann? Obwohl es zu Irinotecan/5-FU/Folinsäure (FOLFIRI) widersprüchliche Daten aus 3 Studien gibt, ist nach Ansicht des Panels FOLFIRI eine gute Alternative für Patienten, für die FOLFOX nicht in Frage kommt. Eine weitere Alternative wäre Capecitabin, das sich in der X-ACT-Studie als mindestens so effektiv wie Bolus 5-FU/FS herausgestellt hat. Da die Toxizitätsdaten eindeutig zugunsten von Capecitabin sprechen, ist Capecitabin 5-FU/FS vorzuziehen Die Gabe von 5-FU/Folinsäure allein hätte heute keinen Stellenwert mehr, so Köhne. Eine Dauerinfusion von 5-FU/Folinsäure wäre noch sinnvoll in solchen Fällen, wo man das Hand-Fuß-Syndrom vermeiden möchte.
Offene Frage: Was bietet man Patienten im Stadium II an?
Für die Patienten im Stadium II zeigte sich zwar in der MOSAIC-Studie ebenfalls ein Vorteil für die Chemotherapie im krankheitsfreien Überleben, allerdings übersetzte sich dieser nicht in ein verbessertes Gesamtüberleben nach 60 Monaten. Eine generelle Empfehlung für eine adjuvante Chemotherapie kann nicht ausgesprochen werden, so die Meinung der Panel-Mitglieder. Hier handelt es sich immer um eine individuelle Therapieentscheidung, auch weil die Patientengruppe im Stadium II extrem heterogen ist. Man schätzt, dass ca. 50% der Stadium II-Patienten in den Studien understaged und eigentlich N+ sind. Köhne riet, diese Patienten möglichst in Studien wie z.B. die PETACC4-Studie einzubringen.
*Experten-Rondtable: Aktuelle Aspekte in der Therapie des kolorektalen Karzinoms: State of the Art und praktische Umsetzung. Frankfurt, 12. Oktober 2005. Veranstalter: Baxter Deutschland GmbH
