Sa, 23.08.14 - 04:33
 
 

 

Suche:  
Zeitschrift online - Ausgabe 08-05

PD Dr. Michael Untch zur aktuellen Situation der chemo-endokrinen Therapie beim Mammakarzinom


„Jede Frau mit einem Her2neu positiven Brustkrebs sollte Herceptin bekommen“

Herr Dr. Untch, wird der Nutzen einer Chemo-endokrinen Therapie eher überschätzt oder unterschätzt?

Überschätzt wird der Effekt der Chemotherapie bei den Hormonrezeptor-positiven Patientinnen weil der Effekt der Chemotherapie bei den Hormonrezeptor-positiven Patientinnen deutlich geringer ist als bei den Hormonrezeptor-negativen. Die Hormonrezeptor-positiven Patientinnen profitieren mehr von der endokrinen Therapie als von der Chemotherapie. Sie profitieren zwar auch von der Chemotherapie, aber deutlich weniger. Das wird häufig überschätzt und das bedeutet, zum Teil werden Frauen mit Hormonrezeptor-positiven Tumoren zu häufig mit Chemotherapie behandelt. Einzelne Frauen werden sicher übertherapiert.

Das Alter der Patientin wird als ein Surrogatparameter bezeichnet für das Ansprechen auf Tamoxifen allein oder Chemotherapie gefolgt von Tamoxifen. Doch was nutzt das Alter für die Therapieentscheidung in der Praxis?

Leider muss das Alter häufig als Surrogatparameter für irgend etwas herhalten. Es gibt natürlich auch die 70-jährige, fitte Patientin, die auch einen Benefit von einer Chemotherapie hat. Aber: Wenn man sich die Untergruppen der Patientinnen anschaut, dann stellt man fest: Je älter die Patientinnen sind, um so mehr Hormonrezeptoren haben sie in ihren Tumoren. Damit steigt die Wahrscheinlichkeit, dass diese Frauen mit einer alleinigen endokrinen Therapie gut genug behandelt werden. Es sollten nur die Frauen mit einer Chemotherapie behandelt werden, die diese wirklich benötigen, gerade auch in der Gruppe der älteren Frauen.

Sind GnRH-Analoga evt. eine Alternative zur Chemotherapie bei prämenopausalen Frauen?

Es gibt Frauen, bei denen man guten Gewissens auf eine Chemotherapie verzichten und bei denen man GnRH-Analoga in Kombination mit Tamoxifen verabreichen kann. Zum Beispiel Hormonrezeptor-positive Frauen mit keinen oder nur mit wenig befallenen Lymphknoten. Auch bei diesen Frauen ist der Effekt der Chemotherapie gegeben, aber wenn die Patientin z.B. große Bedenken gegen eine Chemotherapie hat oder ihr der Effekt der Chemotherapie zu klein ist, so dass sie lieber darauf verzichtet und nur eine endokrine Therapie haben will, so sind die GnRH-Analoga eine Alternative.
Auf der anderen Seite werden zu häufig GnRH-Analoga nach Chemotherapie eingesetzt, nach dem Motto „viel hilft viel“. Es profitieren nicht alle Frauen. Im Wesentlichen profitieren Frauen unter 40, wenn man sie nach Chemotherapie mit GnRH-Analoga on top behandelt. Auch dieser Effekt wird häufig überschätzt. Derzeit laufen mehrere internationale Studien (SOFT, TEXT und PERCHE) die diese Fragen gezielt untersuchen.

Wo liegt heute der Stellenwert der Aromatasehemmer?
Es gibt Empfehlungen, mit denen man aber in der Praxis offensichtlich wenig anfangen kann, wie u.a. die Panelentscheidung in St. Gallen dieses Jahr gezeigt hat.


Ja, leider. Es gibt aber ein paar „Kochrezepte“ für die Praxis, an denen man sich orientieren kann:
1. Frauen, die ein hohes Risiko für eine Metastasierung haben – z.B. Her2neu positive Frauen, Frauen mit einer hohen Zahl befallener Lymphknoten, Frauen mit großem Tumor, Frauen, die bereits wegen ihres hohen Risikos eine Chemotherapie erhalten haben – würde ich von vorn herein mit einem Aromatasehemmer behandeln, also upfront. Das dürften 15-20% aller Patientinnen sein. Für die upfront-Therapie gibt es sowohl für Letrozol als auch für das Anastrozol gute Daten.
2. Frauen, die 2-3 Jahre Tamoxifen bekommen haben. Sie haben den Benefit vom Tamoxifen maximal in Anspruch genommen. Damit ist der Zeitpunkt gekommen, wo man auf einen Aromatasehemmer umstellen sollte. Dazu gibt es gute Daten mit Exemestan und Anastrozol. Von einer Umstellung profitieren im Wesentlichen alle Lymphknoten-positiven Frauen, aber auch die Frauen, die keine Chemotherapie hatten.
3. Dann gibt es eine ganze Reihe von Patientinnen, die 5 Jahre Tamoxifen bekommen haben, bei denen aber immer noch ein relativ hohes Rezidiv- und Metastasierungsrisiko besteht. Man darf nicht vergessen, nach 5 Jahren wird das Risiko nicht Null, sondern das jährliche Risiko ein Rezidiv zu bekommen, beträgt ca. 2%, in jedem Folgejahr wieder ca. 2% – das Risiko kumuliert. Dieses Risiko kann man deutlich reduzieren, indem man ab diesem Zeitpunkt einen Aromatasehemmer gibt. Dazu gibt es gute Daten mit Letrozol.

Für Herceptin konnte inzwischen auch ein eindeutiger Nutzen in der adjuvanten Situation nachgewiesen werden. Und zwar profitierten alle Patientinnen unabhängig vom Alter, Nodal- und Hormonrezeptorstatus von Herceptin. Problem ist, dass noch keine Zulassung besteht für die adjuvante Therapie. Wie geht man damit um?

Mein Statement ist: Jede Brustkrebspatientin mit einem Her2neu positiven Tumor sollte Herceptin bekommen, entweder zusammen mit einer Chemotherapie oder im Anschluss an eine Chemotherapie. Es gibt davon keine Ausnahme. In die Leitlinien der AGO und der DGHO wurde das genau so aufgenommen, ebenso wie in die kanadischen, australischen und englische Leitlinien. Auch wenn das Medikament für die adjuvante Situation noch nicht zugelassen ist, darf es nicht sein, dass in der Zeit bis zur Zulassung Frauen nicht therapiert werden und deshalb ein erhöhtes Risiko haben. Wir haben glücklicherweise seit einigen Wochen mehrere einstweilige Verfügungen von Gerichten, mit denen Patientinnen sich das Herceptin vor Gericht erstritten haben. Im Grundsatz wird von diesen Gerichten das Recht der Patientin auf körperliche Unversehrtheit anerkannt.

Wie kommt es dann zu solchen Aussagen, wie man sie zum Beispiel in der „Begutachtung der Leistungsgewährung einer adjuvanten Trastuzumab-Therapie“ des medizinischen Dienstes der Krankenkasse Nordrhein lesen kann?
Dort steht: „Trastuzumab darf nodal-negativen Patientinnen bei Tumorgröße > 1cm verschrieben werden, nicht jedoch nodal-positiven Patientinnen, außer solchen, die kein TAC erhalten, nicht wiederum für nodal-positive, die FAC oder FEC wegen Taxan-Unverträglichkeit erhalten...“


Die Evidenz der internationalen Datenlage zum adjuvanten Herceptineinsatz mit Daten von über 15000 Patientinnen ist derzeit sehr aussagekräftig. Die Untergruppenanalysen in Bezug auf folgende Unterpunkte: 1. Nodalnegative Patientinnen, 2. hormonrezeptor-positive 3. Anthrazyklin-Taxan-vorbehandelte Patientinnen, Patientinnen, bei denen Herceptin gleichzeitig oder aber sequentiell nach Herceptin gegeben wird, sind zum Teil mit nicht signifikanten p-Werten versehen. Jedoch zeigen alle statistischen Tests für Heterogenität, dass alle Patientinnen mit einem Her2neu positiven invasiven Mammakarzinom einen deutlichen Benefit in Bezug auf Rezidiv und Metastasierung durch die adjuvante Herceptin-Therapie haben.

Muss die Patientin den Antrag bei ihrer Kasse stellen?

Momentan sollte die Patientin an die Kasse selbst herantreten. Allerdings sollte ihr der behandelnde Arzt alle Befunde an die Hand geben, die die adjuvante Herceptin-Therapie rechtfertigen. Die Chancen stehen gut und ich ermutige jede Patientin dazu. Notfalls muss die Patientin auch den Rechtsweg beschreiten. Auch dafür stehen die Chancen gut. Die Zeit läuft ihr auch nicht weg. Wenn die Patientin die Diagnose Mammakarzinom bekommt, dann hat sie noch Operation und Chemotherapie vor sich und es ist genügend Zeit, das Herceptin zu beantragen.

Beitrag bewerten (nach Schulnoten):
1 2 3 4 5 6
1 = sehr gut ... 6 = ungenügend

Stichwortsuche:

Mammakarzinom

Weitere Artikel zum Thema:

BRAWO-Studie: Everolimus in der Routineversorgung des HR+/HER2-negativen Mammakarzinoms (05.08.2014)  

Mammakazinom: Eribulin jetzt auch nach nur einer Chemotherapie zugelassen (05.08.2014)  

Metastasiertes Mammakarzinom: Neue Chemotherapie-Kombination erweitert Portfolio (05.08.2014)  

Neue Perspektiven: Pertuzumab und Trastuzumab Emtansin in der Behandlung des HER2-positiven Mammakarzinoms (08.07.2014)  

Metastasiertes Mammakarzinom: Eribulin in der Secondline gut einsetzbar und gut steuerbar (08.07.2014)  

Phase-III-Studie mit Sorafenib als Kombinationstherapie bei Brustkrebs erreicht primären Endpunkt nicht (25.07.2014)  

Brustkrebs: DMP stimmt mit Leitlinien weitgehend überein (16.07.2014)  

HER2-positives Mammakarzinom: Biomarker Neuromedin U zeigt früh Medikamenten-Resistenz (15.07.2014)  

DAAD-Förderungsverlängerung für deutsch-ägyptisches Forschungsprojekt zur Rolle von Syndecan-1 bei inflammatorischem Brustkrebs (09.07.2014)  

Kürzere Behandlungsserien bei Brustkrebs durch individualisierte Konzepte (04.07.2014)  



Zuletzt geändert am: 18.01.2006

© JOURNAL ONKOLOGIE 2000 - 2014